俞成男

慢性硬膜下血腫(chroni subural hematoma，CSDH)是指頭部外傷2～3周以后出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有完整包膜的顱內(nèi)血腫，其出血來源和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。它突出的臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、智力精神癥狀和記憶力減退，顱內(nèi)壓增高及錐體束征，但缺乏特異性，常被忽視，如不能盡早診斷及時(shí)治療極易致殘甚至導(dǎo)致死亡。現(xiàn)將142例慢性硬膜下血腫患者情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性硬膜下血腫142例，其中男108例，女34例，年齡38～86歲，其中＞50歲106例，占74.6%。有明確外傷史114例，占80.3%。病程3周～4個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性頭痛、嘔吐、或頭暈129例，肢體不同程度偏癱，行走無(wú)力78例，智力遲鈍和精神異常29例，感覺障礙1例，失語(yǔ)2例，術(shù)前逐漸意識(shí)模糊13例，急性硬膜下血腫和硬膜下積液變成慢性硬膜下血腫38例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭部CT示慢性硬膜下血腫在右側(cè)幕上67例，左側(cè)54例，兩側(cè)者21例，呈低密度103例，等密度17例，混雜密度22例，血腫量約60～180 ml，均明顯的中線結(jié)構(gòu)移位，5例以外均為非分隔型，部分等密度血腫形態(tài)不清楚者做 MRI檢查［1］。

1.4 手術(shù)方法 局麻下頂結(jié)節(jié)處切開頭皮直切口3～4 cm，鉆一骨孔稍加擴(kuò)大十字切開硬腦膜和血腫包膜，緩慢釋放血腫，將10號(hào)質(zhì)軟硅膠引流管置入血腫腔，注入生理鹽水沖洗，沖洗清亮為止，再向腔內(nèi)注滿生理鹽水，有血塊者注入尿激酶1～1.5萬(wàn)U，切口外戳孔閉式引流，骨孔填上明膠海綿，分層縫合切口。引流管接無(wú)菌引流袋，常壓引流，引流管保持1～3 d，拔掉引流管，復(fù)發(fā)血腫再次引流者3～6 d，無(wú)1例開瓣血腫清除手術(shù)。

2 結(jié)果

142例患者均無(wú)死亡，本組全部進(jìn)行了頭顱CT復(fù)查隨訪，術(shù)后再發(fā)血腫7例，較多的新鮮出血1例，不同程度的顱h內(nèi)積氣35例，部分硬膜下積液大部分自行吸收，硬膜下積液吸收時(shí)間約6周～4個(gè)月，大部分病例血腫完全消失，腦組織復(fù)位良好，平均8～12 d治愈出院。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見，其發(fā)病率約占顱內(nèi)血腫10%，為硬膜下血腫25%［2］，起病隱匿，有文獻(xiàn)報(bào)道，50% ～84%的患者有明確的頭部外傷史［3］。其發(fā)生和發(fā)展是一動(dòng)態(tài)過程，它的發(fā)生涉及到外力的大小，作用點(diǎn)及顱內(nèi)血管的解剖特點(diǎn)，特別是血液凝固系統(tǒng)與纖維蛋白溶解系統(tǒng)的過度活化是慢性硬膜下血腫發(fā)生、發(fā)展的基本病理因素。它發(fā)生在各個(gè)年齡組，但尤為老年人多見。原因是由于老年人腦組織萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔不同程度擴(kuò)大，使橋靜脈拉長(zhǎng)，血管的脆性增加易損傷；同時(shí)腦組織萎縮而腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)度可增大，當(dāng)頭部外力的作用而發(fā)生前后或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，因腦與顱骨發(fā)生了速度不同的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使上述靜脈損傷出血，是導(dǎo)致中老年人慢性硬膜下血腫的重要原因；其次，老年人腦和血管反映低下，傷后腦水腫不明顯，加上腦組織萎縮，腦與顱骨間隙增大，一旦發(fā)生硬膜下出血，血管不易受壓而不能自行止血，血腫逐漸增大，約發(fā)病后5～7 d出現(xiàn)血腫包膜，2～3周基本形成［2］，其血腫壁新生血管不斷少量出血，形成慢性硬膜下血腫。CSDH絕大多數(shù)都有輕微的外傷史，尤其是老年人頭部著地時(shí)，易撕破大腦表面向矢狀竇回流的橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血［4］。

由于以上特點(diǎn)，橋靜脈出血壓力低，血腫增大緩慢，老年人顱腔內(nèi)有較大的腔隙，耐受逐漸增大的血腫，有時(shí)盡管血腫很大，顱內(nèi)壓表現(xiàn)仍不明顯，但肢體無(wú)力及精神癥狀發(fā)生率較高，另外老年人腦萎縮，顱內(nèi)壓降低，靜脈張力增高和凝血機(jī)制障礙也可能與CSDH發(fā)病有關(guān)［2］。外傷到發(fā)病需要1～2個(gè)月，再加上老年人?；加懈哐獕骸?dòng)脈硬化、眩暈、智力減退等疾病，而非神經(jīng)?？漆t(yī)師對(duì)慢性硬膜下血腫的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕性，致使老年人慢性硬膜下血腫早期診斷率較低。頭顱CT掃描對(duì)慢性硬膜下血腫是一種無(wú)創(chuàng)傷性，最有效的檢查方法。所以如有以下情況者應(yīng)該做頭部CT檢查加以早期確診：①老年人出現(xiàn)進(jìn)行性智能減退、精神異常而無(wú)明顯局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。②對(duì)既往有頭部外傷史的患者，顱腦損傷癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者需要高度警惕慢性硬膜下血腫。③疑為腦卒中，偏癱較輕或肢體無(wú)力，治療后病情進(jìn)行性加重或甚至出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀者。④神經(jīng)系統(tǒng)體征不肯定而多變，尤其老年患者出現(xiàn)波動(dòng)性嗜睡、精神障礙、頭痛等臨床表現(xiàn)，且全腦功能障礙在疾病發(fā)展過程中重于錐體束征。⑤無(wú)高血壓病史的患者，中風(fēng)樣起病，病情發(fā)展規(guī)律與一般腦血栓形成不符者。⑥臨床上類似于-過性腦缺血發(fā)作。⑦老年人不明原因的四肢癱或失語(yǔ)等。⑧始終以臨床資料作為診斷首要依據(jù)，無(wú)視乳頭水腫、腰穿腦脊液壓力不高，不能排除高顱壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高而無(wú)明顯局灶體征，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

慢性硬膜下血腫常在頂部，是頂葉富含橋靜脈，即使在額部，隨著病程發(fā)展，就診時(shí)已擴(kuò)展到頂部。其次蛛網(wǎng)膜與硬腦膜內(nèi)層之間是一層緊密連結(jié)，血腫不會(huì)因重力作用而全部下沉到顳部。再次頂結(jié)節(jié)是頂蓋骨弧形變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是低位點(diǎn)，血腫肯定是累及頂結(jié)節(jié)，頂結(jié)節(jié)避開了顳淺動(dòng)脈及腦膜中動(dòng)脈分支。以上為鉆孔部位的理論依據(jù)。

綜上所述，慢性硬膜下血腫是多有輕微頭部外傷史，決定臨床表現(xiàn)的主要因素是年齡，有的外傷史不明確，忽略或遺忘。臨床表現(xiàn)不典型是慢性硬膜下血腫誤診的主要原因。輔助檢查首選頭部CT掃描。單孔鉆顱引流方法簡(jiǎn)單、安全、操作容易，且效果良好，是慢性硬膜下血腫首選治療方法。

［1］ 房永欣．慢性硬膜下血腫的MRI診斷．中華神經(jīng)外科雜志，1989，04．

［2］ 呂彥鋒，顧慶煥．臨床神經(jīng)外科急癥 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：104，220.

［3］ 趙雅度．神經(jīng)系統(tǒng)外傷．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：44.

［4］ 王忠誠(chéng)．神經(jīng)外科學(xué)．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：336.