吳淑華

卵巢巧克力囊腫是生育期婦女常見疾病，引起繼發(fā)和漸進(jìn)性痛經(jīng)等癥狀，癥狀較嚴(yán)重患者中不孕所占比例更高。超聲引導(dǎo)穿刺無(wú)水乙醇硬化治療是近年來(lái)被逐漸重視的微創(chuàng)治療方法［1］，現(xiàn)總結(jié)58例的治療狀況，探討其治療方法及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選出就診附件單純囊性包塊患者38例，經(jīng)過(guò)超聲檢查，結(jié)合周期腹痛并漸近加重臨床癥狀，并超聲隨訪3個(gè)月經(jīng)周期以上，藥物治療無(wú)效病例。年齡21～45歲，包塊直徑在3.8～11.5 cm之間。

1.2 病例選擇 1、囊性包塊囊壁光滑，無(wú)乳頭狀突起，囊腔無(wú)實(shí)性結(jié)構(gòu)及較少分隔或無(wú)分隔，囊壁及囊腔內(nèi)無(wú)或極少血流信號(hào)。2.超聲隨訪三個(gè)月至半年包塊無(wú)縮小者，納入穿刺治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查、凝血功能、血清四項(xiàng)、CA125、無(wú)酒精過(guò)敏史，無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能障礙。穿刺時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，患者家屬及本人在治療知情同意書上簽字。儀器采用Sequoia512，頻率5～7MHZ，配置穿刺引導(dǎo)架，穿刺針18G、16G。

1.4 治療方法 首先根據(jù)囊腫位置、大小及婚否，適當(dāng)選擇穿刺途徑，如經(jīng)腹壁或經(jīng)陰道，以穿刺路徑最短為佳，盡量選用經(jīng)陰道路徑；根據(jù)囊液稀、稠確定18G或16G穿刺針。具體方法：患者排空小便，取膀胱截石位，常規(guī)外陰及陰道碘伏消毒3遍，鋪洞巾。經(jīng)陰道探頭涂耦合劑套以消毒塑料薄膜，將消毒后的配有穿刺架的陰道探頭送入陰道內(nèi)，確定最佳穿刺部位，打開引導(dǎo)線，打開彩色多普勒避開血管、腸管、膀胱、宮頸。將穿刺針插入針槽內(nèi)，快速進(jìn)針有突破感，保持針尖至囊腫中心，拔出針芯連接50 ml注射器，盡可能抽吸囊內(nèi)血性液體至干凈，記錄抽出量，然后注入少于抽出液體量的生理鹽水，反復(fù)沖洗直至液體清亮，并將內(nèi)容物抽吸干凈。注入2%利多卡因5 ml，停留囊腔4 min抽出，目的緩解疼痛。其次根據(jù)抽出液體量計(jì)算無(wú)水乙醇注入量，為抽出量的1/3～1/2，最多注入量不可超過(guò)60 ml，推注速度宜緩慢。留置腔內(nèi)約3 min后抽出，拔針結(jié)束治療。

1．5 隨訪 穿刺治療后3 d、3個(gè)月及半年、一年進(jìn)行隨訪觀察，并進(jìn)行病灶區(qū)治療前后的評(píng)估。

1．6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈為完全消失，無(wú)周期痛經(jīng)；包塊縮小約1/2，癥狀減輕為顯效；包塊縮小約1/3，癥狀減輕為有效；無(wú)效為包塊縮小1/3以下，周期性痛經(jīng)減輕不明顯。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 多數(shù)患者治療過(guò)程中精神緊張、治療后出現(xiàn)不同程度下腹疼痛，無(wú)須特殊處理可自行緩解。拔針后穿刺針眼少量出血，使用卵圓鉗無(wú)菌棉球局部加壓即可。7例患者白細(xì)胞升高，伴有低熱。

2.2 隨訪 病理細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞，證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位囊腫。半年后隨訪58例患者，其中34例為囊腫完全消失，癥狀完全消失，占58.6%；20例癥狀明顯減輕，囊腫體積縮小，34.6%；4例癥狀無(wú)明顯緩解，占6.8%，進(jìn)行了第2次治療后囊腫完全消失。

一年后隨訪到患者46例(79%)，囊腫完全消失38例(82%)，囊腫縮小5例(10%)，復(fù)發(fā)3例(6.5%)。總有效率92%。分析復(fù)發(fā)原因與囊腔伴有分隔，囊腔沖洗不徹底，酒精未能到達(dá)腔隙徹底破壞內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。

3 討論

超聲引導(dǎo)穿刺抽液無(wú)水乙醇硬化治療，在超聲直視下將穿刺針插入病灶囊腔內(nèi)，沖洗囊腔，并進(jìn)行無(wú)水乙醇囊壁硬化治療，因無(wú)水乙醇對(duì)細(xì)胞有較強(qiáng)的脫水作用，可使囊腔內(nèi)皮細(xì)胞變性，失去分泌功能，使囊腫萎縮、消失，其治療較腹腔鏡損傷更小、治療效果好、時(shí)間短、可反復(fù)進(jìn)行操作、簡(jiǎn)便易行，無(wú)須住院及治療費(fèi)用低廉，適合在基層開展等特點(diǎn)，是臨床值得重視的治療方法。并非所有盆腔囊性包塊均適用此療法，對(duì)于多房性囊腔及巨大囊腔，合并多發(fā)小病灶結(jié)節(jié)者，或伴有盆腔粘連、不孕者，腹腔鏡仍然是首選治療手段；對(duì)于腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)者及非巨大單房性囊腫的治療，超聲引導(dǎo)無(wú)水乙醇硬化是首選。王黎明等［2］研究顯示，超聲介入治療囊腫復(fù)發(fā)率與開腹或腹腔鏡手術(shù)無(wú)差異。對(duì)于復(fù)發(fā)大多數(shù)患者難以承受多次腹腔鏡手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)介入治療可作為復(fù)發(fā)性囊腫首選治療方法［3］。

在經(jīng)陰道介入性操作中為了預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，其具體注意事項(xiàng)及操作技巧：①盆腔囊性包塊性質(zhì)如有疑問(wèn)，應(yīng)先明確診斷，避免誤穿惡性腫瘤；②十字定位針尖，放置于囊腫中心，囊液的完全抽吸是保證治療療效的基本條件；尤其在注入無(wú)水酒精前，不確定針尖時(shí)可用少量生理鹽水或利多卡因試驗(yàn)性注入，若穿刺針顯示不清或脫出，禁止注入硬化劑；③囊液抽吸中盡可能避免氣體進(jìn)入囊內(nèi)，因?yàn)闅馀菔褂不瘎┡c囊壁無(wú)法直接接觸，影響療效，而且氣泡干擾超聲的顯示；④大囊腔通常需要多次固化，若2次后抽出的無(wú)水酒精量仍多于注入量，需再次固化。多房性囊腫，應(yīng)先穿刺至最深處囊腔，逐步退針處理每個(gè)囊腔；或視囊腔大小先治壓力大的大囊腔，再治小囊腔。⑤硬化治療后短時(shí)間，囊腔可能重新出現(xiàn)，是由于無(wú)菌性炎癥反應(yīng)滲出引起，最初兩周可能有增大，一般3～6個(gè)月后因炎性滲出液完全被破壞后才會(huì)消失，6個(gè)月后無(wú)縮小可以視為無(wú)效；⑥對(duì)未成年人的單純性囊腫治療適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，如無(wú)明顯臨床癥狀影響生活時(shí)，可適當(dāng)推遲治療時(shí)間；⑦盡量尋找最短穿刺距離，減少進(jìn)針次數(shù)，降低并發(fā)癥。⑧如果巧囊囊液極其粘稠可注入糜蛋白酶或肝素稀釋后抽出。盡可能將酒精抽吸干凈。

［1］ 汪龍霞，孫長(zhǎng)坤，王軍燕，等．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導(dǎo)介入治療與手術(shù)治療療效比較［J/CD］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2008，5(5)：717-723．

［2］ 王黎明，付慶詔，劉韶平．超聲介入與開腹或腹腔鏡手術(shù)治療卵巢冠囊腫的比較．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：407-408.

［3］ 饒麗萍，關(guān)若麗．陰道超聲對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療的臨床價(jià)值．北京醫(yī)學(xué)，2007，29，(1)：22-24．