羅曉華 李梅

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠中晚期所特有的疾病，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、以及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。本文對(duì)65例ICP進(jìn)行回顧性分析，以探討ICP對(duì)母體以及胎嬰兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇為符合ICP診斷的我院住院患者，65例患者中，初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，年齡23～42歲，平均(25.6±6.3)歲；孕周為31～41周，平均(35.2±4.1)周，均發(fā)生于妊娠中、晚期且排除其他能引起瘙癢黃疸及肝功能異常的疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②血清膽汁酸水平明顯升高；③肝功能異常，主要是AST或ALT的輕度升高；④可伴有輕度黃疸；⑤患者無(wú)明顯嘔吐、食欲不振及其他疾病癥狀；⑥一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常，黃疸自行消退。

1.3 方法 常規(guī)檢查患者的肝腎功能、血清膽汁酸；并行肝膽胰脾彩超以及胎兒彩超檢查，了解羊水量、臍動(dòng)脈S/D比值及胎盤成熟度，同時(shí)定期行NST及監(jiān)測(cè)血清游離雌三醇了解胎兒儲(chǔ)備能力；分娩時(shí)記錄孕周、胎心變化情況、羊水量以及羊水糞染情況、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分和產(chǎn)后24 h出血量。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)孕婦及妊娠的影響 65例ICP中，早產(chǎn)14例，占21.5%；經(jīng)陰道分娩12例，占18.5%，剖宮產(chǎn)分娩53例，占81.5%；胎膜早破7例，占10.8%；羊水過(guò)少5例，占7.7%；羊水污染 26例，占 40.0%；胎盤功能不良者 13例，占20.0%；合并妊娠期高血壓疾病者7例，占10.8%；產(chǎn)后24 h出血量≥500 ml者10例，占15.4%。

2.2 對(duì)胎嬰兒的影響 胎兒生長(zhǎng)受限8例，占12.3%；宮內(nèi)死胎4例，占6.2%；新生兒出生體重低于2500 g者13例，占20.0%；胎兒窘迫者22例，占33.9%；新生兒輕度窒息者9例，占13.9%，重度窒息者3例，占4.7%；圍生兒死亡2例，占3.1%。

3 討論

ICP最主要的臨床癥狀為皮膚瘙癢，并伴有黃疸，同時(shí)伴有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽汁酸升高、總膽紅素升高等。目前的研究顯示ICP的發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①胎盤因素：妊娠后半期胎盤分泌大量雌、孕激素干擾了某些孕婦肝細(xì)胞對(duì)膽鹽的攝入、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。②遺傳因素：近年來(lái)研究表明ICP與MDR3等基因突變或缺失有關(guān)。③環(huán)境因素：ICP的發(fā)病可能與環(huán)境污染以及環(huán)境中硒等的缺乏有關(guān)。④免疫因素：ICP患者的抗心磷脂抗體水平顯著升高，因此有學(xué)者認(rèn)為ICP的發(fā)生可能與患者的自身免疫失調(diào)有關(guān)。

ICP對(duì)母體及胎嬰兒的影響很大。本文對(duì)65例ICP患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICP患者早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息、新生兒低體重、產(chǎn)后出血等的發(fā)生率較高，從而相應(yīng)地使圍產(chǎn)兒病死率增加。ICP患者血清中膽汁酸水平顯著增加，高濃度的膽汁酸有濃度依賴性血管收縮作用，可使胎盤絨毛表面血管痙攣；而且膽汁酸沉積于胎盤組織導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞增生，合體芽增多，血管合體膜減少，合體細(xì)胞微絨毛腫脹、稀少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)普遍擴(kuò)張，導(dǎo)致胎盤功能減退，發(fā)生胎兒慢性缺氧，使胎兒窘迫和死胎、死產(chǎn)率增加。膽汁酸可以通過(guò)胎盤循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)影響胎兒對(duì)氧的利用，從而導(dǎo)致胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，使胎兒生長(zhǎng)受限［2］。由于膽酸的毒性增加，更加增加羊水污染率。ICP孕婦孕35周左右時(shí)需繼續(xù)接受治療和住院待產(chǎn)，環(huán)境的影響，睡眠嚴(yán)重缺乏，且隨著她們對(duì)ICP的逐漸認(rèn)知，更充滿了對(duì)胎兒的擔(dān)心，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力大；同時(shí)，ICP患者存在一定程度上的肝細(xì)胞損害，以至于肝內(nèi)膽鹽向腸道分泌不足，使凝血因子合成減少和維生素K吸收減少，易發(fā)生產(chǎn)后出血。

因此介于ICP的嚴(yán)重危害性，我們要盡量做到早診斷、早治療，并掌握終止妊娠的時(shí)機(jī)。首先應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，每次產(chǎn)前檢查都應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全身檢查以及必要的輔助檢查，通過(guò)各種臨床指標(biāo)對(duì)ICP進(jìn)行早期診斷，并對(duì)ICP進(jìn)行輕、重分級(jí)，預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況非常有意義。CG、TBA、TBIL、DBIL及AST、ALT對(duì)ICP的實(shí)驗(yàn)室診斷都有意義，以期盡早發(fā)現(xiàn)ICP。注意監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、NST、羊水指數(shù)及生化指標(biāo)，在積極主動(dòng)的監(jiān)護(hù)和處理的同時(shí)加上藥物的治療，可某種程度上減輕對(duì)圍產(chǎn)兒的影響。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，使用無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)監(jiān)測(cè)胎心率變化，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，仔細(xì)評(píng)估胎兒，避免處理上的盲目性，適時(shí)終止妊娠。一般選擇在35～37孕周間行剖宮產(chǎn)終止妊娠；輕度 ICP可期待至37孕周以上，如羊水Ⅱ度以上或胎心監(jiān)護(hù)異常則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。因此，加強(qiáng)孕期保健，對(duì)ICP患者及時(shí)處理，早期診斷和綜合治療、減少并發(fā)癥、選擇合適的時(shí)機(jī)及方式終止妊娠，以減少ICP對(duì)母體及胎嬰兒的危害，改善圍生兒預(yù)后。

［1］ 曹澤毅，主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：468-75．

［2］ 彭冰，劉淑蕓，張力．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍產(chǎn)兒預(yù)后不良相關(guān)因素探討．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，(197)：432.