顧凱凱 孔令華 高 彬 潘 穎 嚴(yán)春雷 李冬娟

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226001

亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，本病近年來逐漸增多，發(fā)病年齡一般在20～60 歲，以中年女性發(fā)病率高，具有季節(jié)性病毒感染的特點(diǎn)，臨床典型表現(xiàn)不多，變化復(fù)雜，可復(fù)發(fā)，容易誤診及漏診。 為了探討放射性核素顯像對亞急性甲狀腺炎診斷的臨床價(jià)值，該文對該科2009年4月—2012年2月的89 例亞急性甲狀腺炎患者進(jìn)行了放射性核素顯像的圖像，并對圖像進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文亞急性甲狀腺炎患者89 例，其中男16 例，女73 例，年齡14～70 歲,平均年齡43.3 歲。 就診時(shí)間在有癥狀3 周內(nèi)，表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)明顯疼痛，甲狀腺輕至中度腫大，伴有不同程度全身不適、肌肉疼痛、發(fā)熱、心動過速、多汗等。 所有患者均是首次診斷為亞急性甲狀腺炎，且未經(jīng)任何治療。89 例患者在甲狀腺放射性核素顯像前均做了血清甲狀腺激素值測定、甲狀腺攝131I 率測定和血沉。

1.2 方法

放射性核素顯像采用ECAM 單探頭單光子發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT），配備低能高分辨率通用準(zhǔn)直器。采集條件：能峰140 KeV，窗寬20%，矩陣128×128，放大2 倍，采集計(jì)數(shù)500 K。所使用的放射性藥物99 mTcO4-由北京原子高科提供的鉬-锝發(fā)生器淋洗得到。 靜脈注射顯像劑后30 min 進(jìn)行甲狀腺顯像。

2 結(jié)果

甲狀腺顯像：80 例兩側(cè)甲狀腺均顯影不清，邊界模糊，放射性分布與周圍軟組織本底類似；8 例僅單側(cè)甲狀腺顯影，另一側(cè)未見顯影；1 例表現(xiàn)為峽部“涼結(jié)節(jié)”。血清甲狀腺激素值測定：89 例亞急性甲狀腺炎患者中82 例FT3、FT4 不同程度升高，其中80 例TSH 降低，2 例TSH 正常；另有6 例FT3 升高FT4 正常，其中5 例TSH 降低，1 例TSH 正常；1 例TSH、FT3、FT4 均在正常范圍內(nèi)。甲狀腺攝131I 率：89 例患者攝131I 率均顯著降低，有攝碘高峰前移者87 例，無攝碘高峰前移者2 例，有部分患者24h 攝131I 率接近0。 血沉：89 例患者均有血沉不同程度增快，無一例在正常范圍。

3 討論

亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quervain，s 甲狀腺炎[1]，是一種自限性的甲狀腺疾病，大多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月可完全緩解，少數(shù)患者可遷延1～2年，個(gè)別留有持久性甲減的后遺癥，發(fā)病年齡一般在20～60 歲，以中年發(fā)病率高，女性多于男性，該文89 例患者平均年齡43.3 歲，男女比例為1∶4.5，與此相符。 其病因尚為完全闡明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，發(fā)病前1～3 周患者常有上呼吸道感染史或腮腺炎史等，發(fā)病常隨季節(jié)變化，且具有一定的流行性；從患者血液可檢出多種病毒抗體，最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等；另有報(bào)道[2]該病具有人類白細(xì)胞抗原(HLA)遺傳易感性，在白種人及中國人中，約有2/3 患者攜帶HLA-B35。 疾病早期，由于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞炎癥損傷，儲存在細(xì)胞內(nèi)的甲狀腺激素過多的釋放到血液中，導(dǎo)致血清中甲狀腺激素水平升高，引發(fā)高代謝癥狀, 而甲狀腺攝131I 率顯著降低,出現(xiàn)分離現(xiàn)象,另由于病毒感染可導(dǎo)致血沉病理性增快；中期當(dāng)甲狀腺腺泡內(nèi)甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭、暫時(shí)又不能合成，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機(jī)能減退水平，臨床也轉(zhuǎn)為甲減表現(xiàn)；恢復(fù)期伴隨著甲狀腺細(xì)胞的修復(fù)，攝碘功能逐步恢復(fù)，血清甲狀腺激素濃度恢復(fù)正常，若治療及時(shí)，患者大多可得完全恢復(fù)，變成永久性甲狀腺機(jī)能減退癥者極少數(shù)。 該病診斷要點(diǎn)為：①起病急，常伴有上呼吸道感染癥狀和體征；②甲狀腺區(qū)特征性疼痛：自發(fā)性疼痛劇烈，放射痛，疼痛可轉(zhuǎn)移至對側(cè)；③甲狀腺腫大，質(zhì)硬，觸痛明顯；④血沉明顯增快，常>50 mm/h；⑤“分離現(xiàn)象”血清FT3、FT4 水平升高，F(xiàn)T3/FT4<20，而131I 攝取率低下[3]。 典型的病例通過以上的要點(diǎn)多能明確診斷，而不典型的病例則需與上呼吸道感染、Graves 病、無痛性甲狀腺炎、甲狀腺癌、橋本氏甲狀腺炎等等相鑒別，必要時(shí)，可進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查，病理檢查呈特征性多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣改變即可明確診斷[4]。

該文89 例亞甲炎患者中有82 例FT3、FT4 不同程度升高，6例FT3 升高FT4 正常，1 例FT3、FT4 在正常范圍，而無一例血清FT3、FT4 下降，且全部患者攝131I 率顯著降低，系甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，已生成的甲狀腺激素從濾泡釋放入血，使FT3、FT4 升高，臨床上產(chǎn)生甲亢癥狀，并抑制TSH 的分泌，由于濾泡上皮的破壞，TSH 不能增加甲狀腺濾泡上皮對放射線碘的攝取，致使甲狀腺放射線碘攝取率減低。 此外由于病毒的感染，該文89例患者均有血沉不同程度增快，無一例在正常范圍。 采用甲狀腺放射性核素掃描后可見：89 例亞急性甲狀腺炎患者中有80例兩側(cè)甲狀腺均不顯影或顯影不清，邊界模糊，放射性分布與周圍軟組織本底類似，表明亞甲炎主要以雙側(cè)甲狀腺彌漫性受累多見；8 例僅單側(cè)甲狀腺顯影，還有1 例表現(xiàn)為峽部“涼結(jié)節(jié)”，考慮炎癥是從一側(cè)或局部開始，逐漸發(fā)展，最終累及整個(gè)甲狀腺。

基于亞急性甲狀腺炎病理過程的復(fù)雜多變性，僅憑臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查極易引起誤診、漏診，針刺細(xì)胞學(xué)檢查又屬于有創(chuàng)的檢查方法，而建立在甲狀腺功能基礎(chǔ)上的甲狀腺功能顯像作為一種無創(chuàng)的檢查手段，具有圖像典型、靈敏度高、方便快捷、患者所受照射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，能夠直接反映甲狀腺細(xì)胞的受累范圍和程度，對亞甲炎的診斷以及療效判斷有重要的臨床意義。

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:739.

[2] 劉新民，潘長玉，張達(dá)青，等.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:260-261.

[3] 張進(jìn)，李繼紅.亞急性甲狀腺炎的診斷和鑒別診斷[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010,17(14):135.

[4] 盧桂芝.甲狀腺細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和價(jià)值[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(6):354-356.