龔 宜

四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是專門在妊娠中晚期發(fā)生的并發(fā)癥，臨床特征表現(xiàn)為皮膚瘙癢與黃疸，會致早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等，使圍生兒發(fā)病率與死亡率升高。根據(jù)臨床研究，ICP 發(fā)病率0.8%～12.0%[1]，治療上以降低膽酸生成，促進(jìn)膽酸排泄，保護(hù)肝臟功能，降低圍產(chǎn)兒死亡率為主要目標(biāo)?，F(xiàn)對2011年1—10月期間在該院治療的21例ICP 患者進(jìn)行血清膽酸的動態(tài)觀察，監(jiān)測胎心、胎動、胎兒監(jiān)護(hù)情況，采用思美泰聯(lián)合易善復(fù)治療，適時終止妊娠。 最后通過分析圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦情況， 來了解思美泰聯(lián)合易善復(fù)治療ICP對降低ICP 患者圍產(chǎn)兒死亡率、減少并發(fā)癥的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院建圍產(chǎn)期保健卡的1 327 例孕婦，其中診斷ICP 患者21 例，當(dāng)中發(fā)生早產(chǎn)4 例（19.04%）、死胎1 例（4.70%）、產(chǎn)后出血2 例（9.52%）、側(cè)切分娩3 例（14.30%)、剖宮產(chǎn)17 例（80.90%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型

據(jù)2005年版曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷ICP。 妊娠中晚期發(fā)生的主要癥狀是軀干、四肢皮膚瘙癢，可伴有黃疸；患者一般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不佳、虛弱及其他疾病癥狀；排除肝臟和膽道的急慢性疾病；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽汁酸(TBA)水平上升，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度至中度上升，可伴血清膽紅素的升高；分娩后上述癥狀、體征及生化指標(biāo)迅速恢復(fù)正常。 ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為相關(guān)[3]。 結(jié)合臨床癥狀及生化指標(biāo)將ICP 分為輕型及重型。

1.3 治療方法

在診斷的ICP 給予以下方法治療：①S-腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰），500～1 000 mg/d，靜滴，連用12～14 d。 ②易善復(fù)（磷脂酰膽堿）456mg 口服3 次/d。 ③孕周＜34 周患者給予地塞米松6 mg靜脈推注或肌內(nèi)注射，2 次/d，共4 次，不重復(fù)使用。④吸氧3 次/d，30 min/次。⑤終止妊娠前3 d，給予10 mg 維生素K1 肌注，1 次/d，共3 次。

1.4 監(jiān)測方法及終止妊娠時機(jī)

治療期間監(jiān)測胎心、胎動情況，1 次/ d NST，每周測1 次血清總膽汁酸及肝功，1 次/周B 超及臍動脈S/D 檢查。 根據(jù)監(jiān)測情況，如果出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，臍血流異常者，隨時剖宮產(chǎn)終止妊娠， 其中孕34～37 周前終止妊娠占81.20%， 孕37 周以后占18.80%。

2 結(jié)果

21 例ICP 患者臨床表現(xiàn)：初期為手掌、腳掌瘙癢，逐漸加劇而延及四肢、軀干，夜間加重，70.00%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周30 周。 給予思美泰加易善復(fù)聯(lián)合治療后，患者瘙癢癥狀有所改善，生化指標(biāo)膽汁酸及肝功轉(zhuǎn)氨酶下降，終止妊娠后多數(shù)患者在2～7 d 內(nèi)瘙癢癥狀消失，復(fù)查膽汁酸及肝功恢復(fù)正常。

2 討論

ICP 是妊娠期特有的一種疾病，具有復(fù)發(fā)性高的特點(diǎn)，隨妊娠終止而迅速恢復(fù)，再次妊娠又可能復(fù)發(fā)，瘙癢及黃疸為其臨床特征，本病發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，可能與雌激素和遺傳因素有關(guān)，目前認(rèn)為雌激素的急劇增加為主要致病因素。

ICP 的生化改變以膽汁淤積[4]為主要表現(xiàn)，ICP 孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可經(jīng)胎盤進(jìn)胎兒體內(nèi)，通過其細(xì)胞毒作用破壞線粒體膜，生成氧自由基，妨礙胎兒對氧的利用，膽汁酸還可刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素，誘發(fā)分娩，致早產(chǎn)。 臨床試驗(yàn)研究顯示母血內(nèi)膽汁酸水平過高會增加對胎兒的毒性，肝內(nèi)膽管沉積膽酸鹽，影響膽紅素排泄致血清膽紅素升高，膽紅素的細(xì)胞毒性較強(qiáng)，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒性作用，膽汁酸濃度過高有濃度依賴性血管收縮作用，可致胎盤絨毛表面血管痙攣，增加血管阻力，胎盤絨毛間隙流經(jīng)的氧合血流量顯著下降，胎兒血流灌注及氧交換急劇減少，同時ICP 患者胎盤絨毛間腔減小，血液流變學(xué)非正常，膽汁酸中的?；撬崮軌蛞l(fā)心肌收縮力減小，搏動停止也致胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、死產(chǎn)、死胎等后果。

S-腺苷蛋氨酸可通過甲基化對雌激素的代謝起滅活作用。腺苷蛋氨酸在肝內(nèi)通過質(zhì)膜磷脂甲基化調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動性，確保肝細(xì)胞的正常生理活動，同時通過巰基反應(yīng)促進(jìn)肝細(xì)胞的解毒功能，防止肝內(nèi)膽汁淤積。 王馭鳳等在2000年曾報道該藥治療膽淤有效率可達(dá)80%以上[5]。 近些年的一些研究也表明，S-腺苷蛋氨酸治療ICP 可成功緩解皮膚瘙癢、減小患者血清中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃度，減低患者早產(chǎn)率。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST），它們主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷，轉(zhuǎn)氨酶就會從肝細(xì)胞內(nèi)逸出，進(jìn)入血液，只要有1%的肝細(xì)胞損傷，就足以使血液中轉(zhuǎn)氨酶比正常時增加1 倍。 因而，血液中轉(zhuǎn)氨酶的升高，往往是因?yàn)楦渭?xì)胞受損所致，而易善復(fù)含不飽和脂肪酸，可提供高劑量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致， 功能上優(yōu)于后者。 它主要進(jìn)入肝細(xì)胞，可替換人體內(nèi)源性磷脂，作為機(jī)體的必需磷脂主動和肝細(xì)胞及細(xì)胞器結(jié)合成生物膜的一部分，能修復(fù)已破壞的肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)膜的流動性與穩(wěn)定性，起保護(hù)肝細(xì)胞的作用，因此易善復(fù)是臨床使用最高的肝細(xì)胞保護(hù)劑之一，能促進(jìn)中性脂肪和膽固醇的代謝，穩(wěn)定膽汁。

ICP 的危害性已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，它導(dǎo)致圍生兒死亡率可高達(dá)11%[6]。 該院采用思美泰聯(lián)合易善復(fù)治療，使母體瘙癢癥狀緩解，促進(jìn)膽酸排泄，減少膽汁淤積，改善肝功能和胎兒-胎盤單位的代謝環(huán)境，延長胎齡，促進(jìn)胎肺成熟以減少圍生兒病死率。 綜上所述，思美泰聯(lián)合易善復(fù)治療妊娠期膽汁淤積綜合征是一種有效的方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:472-473.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(5):392.

[4] 莊依亮.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)[M].1 版.北京：科學(xué)出版社，2003:315.

[5] 李曉艷.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合征治療新進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥論壇，2007,5(3):50.

[6] 劉元姣，陳建華，洛若愚.婦產(chǎn)科醫(yī)師手冊[M].2 版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：75.