李小利 李小戰(zhàn)

修武縣人民醫(yī)院，河南焦作 454350

高血壓腦出血是中老年人的常見病和多發(fā)病。患者病情往往發(fā)展迅速，病死率及致殘率非常高。 然而，傳統(tǒng)的內科保守治療和手術治療效果卻很不理想。 近些年來，對于高血壓腦出血的外科治療方法已經逐漸向“微創(chuàng)”方面發(fā)展。 高血壓腦出血的外科手術治療有利于降低患者的死亡率， 提高患者的生存率和生活質量，但對于殼核出血的手術方法到目前仍然有爭議很大。 該院從2005年7月—2012年3月起采用小骨窗開顱經外側裂清除殼核血腫患者90 例，效果均比66 例同時期采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱清除殼核血腫顯著， 手術的病死率和神經功能預后都有非常明顯的改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準： 發(fā)病在72 h 內的經過腦部CT 證實的自發(fā)性腦內血腫患者（排除動脈瘤或者血管畸形而引起的血腫）；幕上血腫量＞30 mL，幕下血腫量＞10 mL；Glasgow 昏迷評分＞6 分；并且可以隨訪病例。 將其隨機分成兩組：即小骨窗微創(chuàng)組和傳統(tǒng)手術組。其中小骨窗組共有90 例，包括男性48 例和女性42 例；傳統(tǒng)手術組采用傳統(tǒng)開顱手術，共有66 例，包括男性42 例和女性24 例。 這兩組病人在Glasgow 昏迷量表(GCS)評分和從發(fā)病到開始治療的時間以及血腫量方面的差異無統(tǒng)計學意義。這156例患者血腫均起于基底節(jié)區(qū)的殼核，并且大部分在發(fā)病以后的3～6 h 以內進行了手術治療。

1.2 治療方法

小骨窗組: 手術前依據CT 影像定位，確定血腫量最大的層面，回避腦部重要的血管和功能區(qū)，進行全麻插管以后，沿著翼點做4～5 cm 的頭皮直切口，用乳突牽開器撐開頭皮和肌肉，在顱骨鉆孔并使之擴大為直徑大約3 cm 的骨窗。 以蝶骨嵴為中心呈弧形剪開硬膜，在顯微鏡下切開腦皮層大約1～2 cm，進行銳性分離側裂蛛網膜，實現分離側裂以后，經島葉以清除血腫。 手術中可以借助腦壓板來隨時調整吸引的方向，以方便清除各方向的殘存血腫。 如果血腫腔內仍然殘留少量積血，則應當在血腫腔內放置引流管。 對于血腫破裂進入腦室的患者，仍然需要進行腦室外的引流，術后分層縫合頭皮。 這種手術方法僅僅需要吸引器及雙極電凝，就可以很好地暴露出血腫腔，而不會觸及到血腫周圍的腦組織。

傳統(tǒng)手術組：大多采用擴大翼點入路切口進行常規(guī)開顱。 根據血腫和皮層的距離選擇側裂人路或者顳中回入路，自皮層切開1～2 cm 進入到血腫腔，以吸除血腫，手術過程當中要盡量避免活動性出血。 可以保留部分的殘余血塊，再置引流，去骨瓣；術后3～5 d 復查頭部CT，全面了解血腫的消除情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計分析軟件對數據統(tǒng)計和分析，進行χ2檢驗。

1.4 療效評定標準

手術后1 d 復查CT，觀察血腫的清除程度，手術后6 個月再評價手術的效果，依據日常生活的能力(Actioity of Daly，ADL)分成5 級，ADL 1～3 級屬于恢復良好，ADL 4～5 級屬于不良。

2 結果

小骨窗組手術后血腫完全消除患者有26 例，清除在70%以上的48 例，清除50%～70%的患者16 例。 存活患者76 例，死亡14 例，其中在1 周內死亡的8 例，第2 周之后死亡的6 例，死亡率是15.6%。 死亡原因是再次出血和并發(fā)腦疝，最終家屬放棄了再次手術治療機會。 在存活的患者中，有16 例并發(fā)有肺部感染，但經過敏感抗生素應用以后病情得到了控制。 有8 例并發(fā)了上消化道出血，在加強抑酸和保護胃粘膜以后得到控制。 傳統(tǒng)手術組手術以后血腫完全消除患者30 例，清除70%以上患者有28例，清除50%～70%患者有4 例。 結果：存活患者44 例；死亡22例，其中在1 周以內死亡的12 例，在第2 周以后死亡的10 例，死亡率為33.3%。 死亡原因是再次出血和肺部感染，有2 例并發(fā)了顱內感染，4 例發(fā)生褥瘡。 這兩組在死亡率和神經功能評分以及Glasgow 預后評分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究表明小骨窗“微創(chuàng)”手術目前是治療高血壓腦出血的理想方式。 小骨窗開顱血腫清除術實際上是在傳統(tǒng)開顱血腫清除基礎上結合了顯微技術所做的科學改進， 既能夠迅速徹底地清除血腫，又能減小對腦組織的傷害。 近些年來，國內很多醫(yī)院開始采用種方法治療高血壓腦出血，均取得了良好的效果。 傳統(tǒng)開顱血腫消除術能夠徹底地清除血腫，屬于一種徹底的手術方法，但是對腦組織的創(chuàng)傷比較明顯，手術以后還容易導致肺部感染等并發(fā)癥，并且會嚴重影響到功能預后，所以微創(chuàng)和減壓以及超早期的手術是高血壓腦出血較好的外科治療方法。

有關研究表明，高血壓腦出血20～30 min 以后出血自行停止即形成血腫，在6～7 h 血腫逐漸牢固，周圍腦組織出現水腫，神經細胞出現腫脹，隨著時間的逐漸延長，會發(fā)生不可逆轉的壞死。所以理論上手術的超早期開始，能夠提早解除血腫的占位效應，從而減輕腦水腫及細胞毒性腦損害。 但是，如果超早期介入，血腫仍然有可能會繼續(xù)擴大，在手術中再次出血的機率增高。 以現有技術，小骨窗開顱血腫清除術在發(fā)病后的7～48 h 實施最為合理，手術中再次出血的可能性小，手術成功率大大增大。 即便是此時已經出現了腦水腫，但由于程度不高，采用手術治療的效果也比較好。 但是，對于那些起病兇險，腦疝已經形成的患者，即便是發(fā)病時間＜6 h，仍然應當立即進行手術，及時減壓，以解除腦疝，實現搶救生命的目的。 如果發(fā)病超過48 h，則已經處于腦水腫的高峰期，血腫本身已經使腦組織出現明顯損害，因此，手術的效果相對來說較差。

由于顯微技術的進步，小骨窗開顱手術的療效得以明顯提高。 小骨窗開顱存在很多手術方式，比如顳部直切口及翼點經側裂入路。 顳部的直切口是于血腫最厚的地方來切開鉆洞，適用范圍非常廣泛，比如殼核和丘腦及皮層下出血。該研究表明，小骨窗開顱經側裂入路在血腫清除率上和傳統(tǒng)大骨瓣開顱沒有明顯的區(qū)別，但是手術以后恢復較好。 小骨窗開顱術適合于輕度出血患者，對于出血量很大的淺昏迷或者中度昏迷、還沒有形成腦疝的腦出血病人， 使用這種辦法能獲得較好的療效。 對于腦室內出血，尤其是腦室鑄型者，應盡快進行腦室鉆孔外引流術。 當然，不同的手術方法適合于不同的腦出血病人，應根據每個患者的具體情況，來分析手術的利和弊。

綜上所述，小骨窗開顱術相比較傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小、手術及麻醉時間短，已經成為高血壓腦出血手術的主要方式之一。 只要是手術條件比較符合，就應當早期或者超早期手術。 并同時采取切實有效的措施，防止肺部感染和消化道的出血以及水電解質紊亂等并發(fā)癥，從而促進患者恢復。

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