張 宇

南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226001

重型顱腦損傷急救流程再造的探索與體會

張 宇

南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226001

重型顱腦損傷臨床病情兇險，變化快，易發(fā)生不可逆性腦疝，死亡致殘率高，為此在最短的時間窗內(nèi)實施搶救和手術(shù)至關(guān)重要。本文引用先進(jìn)的流程再造理念，提出了“信息”、“轉(zhuǎn)運”、“費用”、“人員”、“知情同意”等全方位的急救流程再造模式。重型顱腦損傷急救流程再造的成功經(jīng)驗，對其他神經(jīng)外科急危重癥的救治具有良好的借鑒作用。

神經(jīng)外科；重型顱腦損傷；流程再造

神經(jīng)創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要疾患之一，中樞神經(jīng)腦脊髓創(chuàng)傷是導(dǎo)致人類死殘的第一因素[1]。尤其是重型顱腦損傷臨床病情兇險，變化快，易發(fā)生不可逆性腦疝，死亡致殘率高，為此在最短的時間窗內(nèi)實施搶救和手術(shù)至關(guān)重要。本文引用先進(jìn)的流程再造理念，就如何建立全方位的綠色通道，為搶救重型顱腦損傷患者贏得時間進(jìn)行了有益探索。

1 流程再造理念與神經(jīng)外科創(chuàng)傷疾病

流程再造（business process reengineering，BPR）由美國麻省理工大學(xué)計算機教授Michael Hammer博士和CSC管理顧問公司James Champy博士提出，是指從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對象，對流程進(jìn)行根本性的思考和分析，通過對流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價值的結(jié)果。流程再造理論實現(xiàn)了流程徹底的重新設(shè)計，獲得績效的巨大改善，開創(chuàng)了一場新的管理革命[2]。

我國在20世紀(jì)90年代末開始注重對醫(yī)院管理流程的研究與嘗試。該理念目前主要集中在護理服務(wù)中，通過護理流程再造達(dá)到了四大目標(biāo)之一就是簡化工作過程，提高運作效率[3]。提高運作效率就意味著提高搶救效率，這在急危重患者救治中尤為需要，但目前流程再造理念在醫(yī)療管理中應(yīng)用較少，在神經(jīng)外科領(lǐng)域尚未有借鑒。筆者以“顱腦損傷”為關(guān)鍵詞，在中國期刊網(wǎng)共檢索相關(guān)論文313篇，研究內(nèi)容全部集中在臨床救治與護理的研究，救治流程的相關(guān)研究為空白，為此，亟待研究符合我國國情的顱腦損傷救治流程。

加之，當(dāng)下隨著社會現(xiàn)代化程度的提高，創(chuàng)傷發(fā)生率也大幅提升，顱腦損傷占死傷總數(shù)的半數(shù)以上，而重型顱腦損傷的死亡率占比更高。提高顱腦損傷診治的整體水平，及時地選擇最佳治療方法，減少可以避免的、導(dǎo)致死亡的因素，是提高顱腦損傷治愈率的關(guān)鍵[4]。為此，筆者結(jié)合自身在神經(jīng)外科近20年的臨床經(jīng)驗，以重型顱腦損傷為研究樣本，提出神經(jīng)外科急救流程再造的實施設(shè)想。

2 神經(jīng)外科醫(yī)生對流程管理的認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1 只管手術(shù)，流程管理是部門的事

大多數(shù)臨床醫(yī)生的注意力集中在如何實施手術(shù)，疏于對手術(shù)以外的環(huán)節(jié)管理。而管理部門的政策制訂者往往缺乏對特定疾病的認(rèn)知，出臺的相關(guān)規(guī)定缺乏個性化，往往存在刻板教條、不配套、不暢通的眾多弊端，這種弊端對于重型顱腦損傷患者是致命的，神經(jīng)外科醫(yī)生在被動的等待中，常常喪失搶救的最佳時機，也就意味著患者喪失生存的機會。

2.2 單兵作戰(zhàn)，糾紛歸因集中在醫(yī)生

在神經(jīng)外科重型顱腦損傷的患者中，對于部門間、部門內(nèi)的協(xié)同能力顯得更為關(guān)鍵，不少醫(yī)療矛盾和糾紛的發(fā)生原因在環(huán)節(jié)管理上。而醫(yī)療行業(yè)的頑癥之一就是醫(yī)院與醫(yī)院之間、科室與科室之間、專家與專家之間相互排斥，形成壁壘，不僅限制了學(xué)科的發(fā)展，而且無法形成救治的合力。在此情形下，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者家屬會簡單地歸因為搶救不力或搶救不及時，救治醫(yī)生會成為矛盾的最大焦點，成為糾紛的替代品。

3 重型顱腦損傷急救流程再造的目標(biāo)

以先進(jìn)的流程再造理念為研究方法，以人文的、科學(xué)的管理理念為研究基點，形成重型顱腦損傷患者搶救的最佳搶救路徑，減少環(huán)節(jié)消耗和其他外因干擾，為生命救治贏得時間和機會。

4 重型顱腦損傷急救流程再造的策略

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對124例顱腦損傷患者救治情況的統(tǒng)計，在確診后0.5 h內(nèi)得到及時救治25例，死亡0例；在接診后1 h內(nèi)得到及時救治者52例，死亡2例；在接診后2 h內(nèi)得到救治者43例，死亡4例。綠色通道組在急診室處理時間、特殊檢查時間、入院至手術(shù)室時間較對照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。救治通道的暢通能使患者得到最佳治療特別是?？浦委煹膶氋F時間，療效顯著[5]。為此，筆者提出了 “信息”、“轉(zhuǎn)運”、“費用”、“人員”、“知情同意”等全方位的重型顱腦損傷急救流程再造模式。

4.1 借力數(shù)碼，建立“信息”綠色通道

準(zhǔn)確地判斷顱腦損傷患者每一階段的病情發(fā)展極為重要，是貫徹早診、早治、微侵襲診療原則，減少繼發(fā)性腦損傷的基本要求。對顱腦損傷患者的診斷信息分三個階段：第一階段依靠X攝片機；第二階段在20世紀(jì)80年代CT機被陸續(xù)引進(jìn)，為開展腦脊髓創(chuàng)傷診療提供了基本條件；第三階段是近年來一些大型醫(yī)院引進(jìn)了PACS的影像傳輸系統(tǒng)，使得攝片、覽讀信息基本同步，在CT室、急診室、手術(shù)室能第一時間獲知病情，高端的科技支撐為救治方案的制訂贏得了寶貴的時間。為此，影像科、急診科、手術(shù)室、病區(qū)等相關(guān)科室的信息終端都要確保通暢。

4.2 多位一體，建立“轉(zhuǎn)運”綠色通道

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對378例重型顱腦損傷的救治結(jié)果來看，降低重型顱腦創(chuàng)傷的死殘率之關(guān)鍵是注意院前急救及盡量縮短術(shù)前時間[6]?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院急診搶救室后，一般都有送檢查、送化驗、送入院、送手術(shù)等諸多環(huán)節(jié)，如何使這些環(huán)節(jié)的運行時間之和最小化，是重型顱腦損傷得到及時救治的關(guān)鍵。一是實行“醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)”的搶救模式，對于重型顱腦損傷的患者往往存在多科情況，常需專科急會診、麻醉科插管、血交叉化驗、急診心電圖等，在相關(guān)科室接到急診搶救室通知的5min內(nèi)必須趕赴搶救室，盡量減少患者的搬動和轉(zhuǎn)運。二是實行專人陪護轉(zhuǎn)運制度，形成流暢的急診科-CT室-神經(jīng)外科-手術(shù)室的轉(zhuǎn)運鏈，在前往下一個地點時，前一站將提前通知下一站，包括運送電梯也要處于待命狀態(tài)。對于病情發(fā)展迅猛壓迫腦干的患者，可直接送往手術(shù)室，在急診搶救室完成術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。

4.3 依據(jù)法規(guī)，建立“費用”綠色通道

神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷占交通事故傷的70%[1]，重型顱腦損傷患者較多為車禍、高空跌落等意外事故或突發(fā)原因，一是家屬往往不能第一時間獲知，二是常伴有神志模糊或神志喪失的情況，所以對于此類患者送往急診搶救室時，往往存在患者身份不能確認(rèn)，搶救費用不能及時繳納的社會問題，這些現(xiàn)實因素必須納入流程再造的范疇，充分運用法規(guī)制訂相關(guān)預(yù)案。依據(jù)預(yù)案的相關(guān)規(guī)定，急診科醫(yī)務(wù)人員及時報告總值班，信息科及時開通費用臨時應(yīng)急通道，過程所發(fā)生的費用一律暫后繳納。這種預(yù)案的提前制訂充分體現(xiàn)了救死扶傷的人道主義的服務(wù)理念，更是為救治患者減少了不必要的社會因素干擾。

4.4 完善預(yù)案，建立“人員”綠色通道

重型顱腦損傷患者有時為集體意外事故，成批傷員被送往醫(yī)院搶救室，神經(jīng)外科值班醫(yī)師可能會出現(xiàn)一時“短缺”，為此，科室必須要建立完善的人員調(diào)度預(yù)案，實行三級值班制，二線班人員不得離開醫(yī)院，三線班人員不得離開本市區(qū)，以備隨時調(diào)遣。

同時，對于重型顱腦損傷的患者，其往往還有合并其他嚴(yán)重外傷或生命體征極度不穩(wěn)定，不僅需要神經(jīng)外科?？漆t(yī)生的合理配置，還需要多科的綜合救治能力，各?？崎g要形成良好的急會診制度，會診醫(yī)師的資質(zhì)要有嚴(yán)格準(zhǔn)入。另院部要建立完整的突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，以確保人員、流程、設(shè)施及藥品等處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。

4.5 有效溝通，建立“知情同意”綠色通道

“時間就是生命”的理念，不僅需在醫(yī)護隊伍中要強化，也需要讓患者家屬有良好認(rèn)知。以硬膜外血腫為例，手術(shù)清除術(shù)應(yīng)盡快進(jìn)行，因為每小時的耽擱都與進(jìn)行性療效變差有關(guān)[1]。對于有救治機會的重型顱腦損傷患者，醫(yī)生要用盡量通俗簡潔的語言進(jìn)行病情交代，以便家屬果斷做出決策。對于病情特別危急的，搶救小組可兵分兩路，一路在實施各種急救措施，一路與患者家屬進(jìn)行病情交待，讓家屬感知醫(yī)生及醫(yī)院對生命的態(tài)度。對于疾病轉(zhuǎn)歸或預(yù)后極差的重型顱腦損傷的患者，可實行醫(yī)務(wù)處雙重備案制度，夜間也由院總值班來替代此職能[7]。對于沒有家眷陪同的患者，則啟動院部的“三無患者”處置預(yù)案，第一時間施救并留取救治的相關(guān)影像資料。

總之，重型顱腦損傷急救流程再造的實施有效地減少了患者在診斷、治療過程中時間的浪費，確?！包S金1 h”的救治效率。借鑒重型顱腦損傷急救流程再造的成功經(jīng)驗，可使其他神經(jīng)外科急危重癥效仿其流程得到有效的治療。

[1]江基堯.神經(jīng)創(chuàng)傷診療新進(jìn)展[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：8.

[2]Varun G，William J.Kettinger business process change-reengineering concepts：methods and technologies[M].Hershey：IDEA Group publishing，1995：16.

[3]崔妙玲，滕艷娟.流程再造在護理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華護理雜志，2006，6：551.

[4]易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：72.

[5]韋鳳鸞，韋春桃，陸愛燕，等.急診綠色通道在搶救急性重型顱腦外傷患者中的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（7）：41-42.

[6]張文彬，李儉普.378例中重度顱腦損傷的救治策略[D].武漢：第5屆全國神經(jīng)外科學(xué)術(shù)研討會，2003：403.

[7]王小榮，仇永貴.術(shù)前談話在醫(yī)務(wù)處備案的做法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（8）：453.

The exp loration and experience of emergency business process reengineering in severe traumatic brain injuries

ZHANG Yu
Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu Province,Nantong 226001,China

Severe traumatic brain injury(TBI)is characterized by dangerous condition,fast change,liable to result in irreversible brain hernia,high mortality and disability rate.It is critical to perform the rescue and the operation in shortest possible time window.This paper,by introducing the advanced concept of business process reengineering,puts forward a full range of emergency business process reengineeringmodel of"information","transfer","cost","personnel","informed consent".The successful experience of emergency business process reengineering of severe TBIhas a good reference to the treatment of other neurosurgical critical cases.

Neurosurgery department;Severe traumatic brain injury;Business process reengineering

R742.3

B

1673-7210（2012）11（b）-0165-02

張宇（1971-），男，江蘇南通人，碩士研究生，副主任醫(yī)師。

2012-09-06 本文編輯：張瑜杰）