余萬鈞

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院）泌尿外科,上海 200062

原始神經(jīng)外胚層瘤(Primitive Neuroectodermal Tumors，PNET)是由中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)外的原始神經(jīng)上皮衍生而來的高度惡性腫瘤，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨、軟組織等周圍器官，但原發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)的PNET極為少見。分析該院2005年1月—2012年4月期間收治的2例腎臟PNET患者的臨床資料，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1：女性，46歲，腰背酸痛史5年，檢查發(fā)現(xiàn)右腎區(qū)巨大占位。腹部CT提示：右肝腎間隙占位性病變，大小約20 cm×12 cm。

病例2：男性，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，無自覺不適。腹部CT提示：右腎中部腫瘤，大小約4 cm×4 cm。

1.2 治療

病例1：行開放右腎腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝腎間隙巨大腫塊，右腎中上極被腫瘤占據(jù)，形態(tài)不規(guī)則，表面血管豐富。肝臟被腫瘤推向上方，受壓明顯。腫瘤與肝臟右前葉、后葉下緣、十二指腸降段等組織粘連嚴(yán)重，無分界。腫瘤包裹腎動(dòng)脈、腎靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈等大血管，游離困難。術(shù)中改行減瘤術(shù)，切除右腎及下腔靜脈右側(cè)腫瘤。手術(shù)時(shí)間：300 min，術(shù)中出血約1 000 mL。病理結(jié)果：右腎原始神經(jīng)外胚層瘤。術(shù)后進(jìn)一步治療：患者及家屬拒絕放療、化療，要求嘗試分子靶向治療，給予索拉非尼共治療4個(gè)月。

病例2：行腹腔鏡下右腎腫瘤根治術(shù)，術(shù)中按照標(biāo)準(zhǔn)腎腫瘤根治范圍切除右腎及腫瘤，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤累及周圍組織、器官。手術(shù)時(shí)間115 min，術(shù)中出血約20 mL。病理結(jié)果：右腎原始神經(jīng)外胚層瘤。術(shù)后進(jìn)一治療：異環(huán)磷酰胺+長春新堿+順鉑方案治療4個(gè)周期，未行放療。

1.3 隨訪

2例患者均在泌尿外科門診接受隨訪，隨訪時(shí)檢查血常規(guī)、肝腎功能、腹部 CT、胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描等。隨訪截止日期：2012年4月30日。

2 結(jié)果

病例1：術(shù)后至今存活17個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部CT提示：右側(cè)腹膜后腫瘤，大小約5 cm×4 cm，胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后15個(gè)月復(fù)查腹部CT提示：右側(cè)腹膜后腫瘤，大小約8 cm×6 cm，胸部 CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

病例2：術(shù)后至今存活5個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部CT檢查提示：右腎切除術(shù)后未見復(fù)發(fā)。胸部CT、頭顱CT、同位素全身骨掃描均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

3 討論

PNET的概念最早由Hart and Earle提出，指一類具有神經(jīng)外胚層特征的小圓細(xì)胞腫瘤，分為中樞型和外周型。外周型PNET的細(xì)胞遺傳學(xué)病因是染色體易位導(dǎo)致的EWS基因和ETS轉(zhuǎn)錄因子家族發(fā)生的融合，約有85%的病例發(fā)生的易位是t(11；12）(q24；q12)，發(fā)生了EWS基因和FLI-1基因間的框內(nèi)融合。另外10%～15%病例發(fā)生了t(21;22)(q22;q12)易位，發(fā)生了EWS基因和ERG基因間的框內(nèi)融合，但是在中樞型PNET中卻并未發(fā)現(xiàn)上述染色體易位現(xiàn)象。

PNET可發(fā)生于各年齡段，男性多見，發(fā)病部位分布廣泛，以骨和軟組織多見，主要發(fā)生于四肢、軀干和脊柱旁，較少發(fā)生于子宮、腎臟等實(shí)質(zhì)臟器。PNET惡性程度高，患者預(yù)后較差，林劍揚(yáng)等人對(duì)19例外周性原始神經(jīng)外胚層瘤患者的臨床報(bào)告表明：1年生存率為50%，2年生存率為34%，3年生存率為28%，全組病例中位生存期為19個(gè)月，有患者在初診時(shí)即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺和骨，也可轉(zhuǎn)移至肝、腦等部位。

PTEN的治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道及推薦的治療方法包括手術(shù)切除病灶、化療和放療等。手術(shù)（包括姑息性減瘤術(shù)）的重要意義在于可以獲取臨床病理，并能夠減少腫瘤體積，為化療、放療等創(chuàng)造機(jī)會(huì)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除病灶聯(lián)合放療的治療效果優(yōu)于單獨(dú)放療。目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，多數(shù)腫瘤中心均在采用Ewing肉瘤或軟組織肉瘤的化療方案，主要使用以蒽環(huán)類藥物和烷化劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。Krasin MJ等使用異環(huán)磷酰胺+依托泊苷，聯(lián)合長春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺進(jìn)行化療能夠明顯延長患者生存期。 Moschovi等報(bào)道了13例pPNET患者術(shù)前接受了5～6周期長春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素的化療，術(shù)后接受12周期長春新堿、環(huán)磷酰胺和更生霉素的化療，在隨后的2年隨訪中無病人局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明術(shù)前新輔助化療結(jié)合術(shù)后化療可以改善患者的預(yù)后。

腎臟PTEN的報(bào)告病例較少，治療經(jīng)驗(yàn)有限。Kenji Ohgaki等報(bào)道了1例腎臟PTEN病例的治療過程，該患者在行腎切除術(shù)后6個(gè)月發(fā)生了肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，予低劑量化療后，肝臟轉(zhuǎn)移灶明顯減少并縮小。同時(shí)Wada Y等人發(fā)現(xiàn)如不進(jìn)行有效的術(shù)后化療，幾乎所有腎PTEN患者在腎切除后都出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)合其他部位、器官的PTEN的治療經(jīng)驗(yàn)，可以認(rèn)為：盡量切除腫瘤病灶，輔助化療、放療，可能會(huì)減少腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，并延長患者生存期。

索拉非尼可用于治療晚期腎臟透明細(xì)胞癌，由于腎臟PTEN極其少見，目前尚無證據(jù)及臨床試驗(yàn)證實(shí)索拉非尼治療腎臟PTEN的效果。病例1的治療中嘗試使用了索拉非尼作為后續(xù)治療，隨訪17個(gè)月后復(fù)查表明殘余腫瘤生長較慢，并且未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但該發(fā)現(xiàn)仍不足以證實(shí)索拉非尼治療PTEN的有效性，尚需進(jìn)一步隨訪及大規(guī)模臨床研究的支持。

綜上所述，腎臟PTEN的發(fā)病率極低，文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)后不佳。目前推薦手術(shù)切除聯(lián)合放療、化療的綜合治療。隨著新型化療方案、生物治療藥物及分子靶向治療藥物的出現(xiàn)，有望進(jìn)一步提高治療效果。

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