王 坤 姜 泳 王文輝 遲曉飛 趙 剛

大連市骨科醫(yī)院脊柱外科，遼寧大連 116011

當(dāng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段在正常生理負(fù)荷下出現(xiàn)異常活動(dòng)和相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，即為腰椎不穩(wěn)癥，即為頑固性腰痛的主要原因之一。該院自2009年6月—2011年1月對(duì)34例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)癥患者采用Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例患者，男 23例，女 11例，年齡 42歲～58歲，平均 48歲，病史1～10年，平均6年。所有病例X線、CT或MRI檢查診斷明確，其中合并腰椎間盤(pán)突出20例，腰椎滑脫或伴椎弓峽部裂17例。34例患者均伴有頑固性的下腰痛，11例有下肢放射痛或麻木。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例經(jīng)動(dòng)力位攝片檢查，部分經(jīng)檢查，結(jié)合癥狀體征，確診為腰椎不穩(wěn)[1]：①腰腿痛反復(fù)發(fā)作，腰椎伸屈活動(dòng)受限制。②病程≥3個(gè)月，治療無(wú)顯著療效，經(jīng)臥床休息或腰圍外固定治療可暫時(shí)使癥狀得到緩解，但進(jìn)行活動(dòng)時(shí)病情又反復(fù)加劇。③動(dòng)力位X線示：L1～L5過(guò)屈時(shí)移位>8%，過(guò)伸時(shí)移位>9%；L5/S1過(guò)屈時(shí)移位>6%，過(guò)伸時(shí)移位>9%；或椎體前后移位≥4 mm，終板成角≥10°。④所有病例均無(wú)椎間峽部裂，無(wú)真性滑脫。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取俯臥位，暴露不穩(wěn)節(jié)段，選取半椎板或全椎板切除減壓，擴(kuò)大椎管及側(cè)隱窩，徹底減壓神經(jīng)根，相鄰上下椎置入椎弓根釘，伴有椎間盤(pán)突出者摘除變性髓核組織，提拉復(fù)位椎體，安放動(dòng)態(tài)連接棒，行釘棒擰緊固定，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，24～48 h后視引流情況拔除引流管，臥床24 h后行雙下肢直腿抬高鍛煉,1周后腰圍或支具保護(hù)逐漸離床活動(dòng)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)制定的15分法[2]，可將下腰痛按照主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無(wú)癥狀者15分進(jìn)行打分。按照此規(guī)定，改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(15－術(shù)前評(píng)分)×100%，當(dāng)改善率為75%～100%時(shí)療效評(píng)定為優(yōu)；改善率50%～74%為良；改善率25%～49%療效等級(jí)為可；改善率＜24%療效等級(jí)為差。

2 治療結(jié)果

34例患者均在術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，平均15.4個(gè)月。手術(shù)前患者平均評(píng)分為3.8分，術(shù)后隨訪中平均為12.7分，達(dá)到了79.5%的平均改善率，前后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪時(shí)改善最為顯著的為下肢放射痛狀況，該組療效優(yōu)良率達(dá)94.1%，其中差 0例，可2例，良13例，優(yōu)19例。

3 討論

當(dāng)前，脊柱外科手術(shù)迅速發(fā)展，對(duì)創(chuàng)傷、退變、畸形的修復(fù)的重點(diǎn)開(kāi)始從結(jié)構(gòu)重建逐漸轉(zhuǎn)移到生理運(yùn)動(dòng)功能重建。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的占位壓迫進(jìn)行減壓和融合的方式來(lái)重建脊柱的穩(wěn)定性一直是脊柱功能重建的主要術(shù)式[3]。然而，伴隨著手術(shù)技術(shù)的普及和內(nèi)固定器材的廣泛應(yīng)用，實(shí)施腰椎融合術(shù)的患者也越來(lái)越多。由融合固定導(dǎo)致的相應(yīng)脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的喪失，鄰近節(jié)段超負(fù)荷帶來(lái)的椎體間活動(dòng)度代償性增加，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于鄰近椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突，出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、滑脫等為主要癥狀的“轉(zhuǎn)換綜合征”(Transition Syndrome)[4]。近年來(lái)，為改善堅(jiān)強(qiáng)固定所帶來(lái)的上述缺點(diǎn)，相關(guān)專家在非融合的腰椎固定理念基礎(chǔ)上提出了動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)。這是一種在堅(jiān)強(qiáng)固定融合的條件下,通過(guò)幫助脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)來(lái)改變負(fù)荷傳遞，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段承載負(fù)荷的方式,控制節(jié)段間的異常活動(dòng)的的內(nèi)固定系統(tǒng)[5]。在這種系統(tǒng)中，椎弓根螺釘彈性固定作為一種后方韌帶成形術(shù)，能有效治療腰椎不穩(wěn)和退變，它不僅能取得與常規(guī)強(qiáng)直固定融合相當(dāng)?shù)寞熜?，且更契合生理性穩(wěn)定的要求，既可限制節(jié)段運(yùn)動(dòng)又可保留其靈活性，在允許椎間盤(pán)置換的同時(shí)防止鄰近節(jié)段退變的加速。作為一種深具創(chuàng)新概念的脊柱后路內(nèi)固定方法，它借助使椎間盤(pán)減負(fù)的方式，允許接近正常運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)設(shè)有助于椎間盤(pán)自行修復(fù)的有利環(huán)境，提供具有修復(fù)潛力的基因輔助治療方法。

Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)由SCIENT’X公司于1997年發(fā)明。它主要有3個(gè)方面的功用：①加速椎間融合。②減少應(yīng)力遮擋并分散應(yīng)力，通過(guò)保護(hù)植入物來(lái)維持椎間高度和活動(dòng)度。③防止與融合節(jié)段上位相鄰的病理性椎間盤(pán)的進(jìn)一步退變。在該系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定棒中有一個(gè)以“新鉸鏈”形式發(fā)揮震蕩吸收器（Shock Absorber）作用的受控微動(dòng)關(guān)節(jié)（該關(guān)節(jié)有±2°的伸屈活動(dòng)度及±0.2 mm的縱向位移）。單節(jié)段非融合Semi-rigid動(dòng)態(tài)固定適應(yīng)于：?jiǎn)蝹€(gè)椎間不穩(wěn)，包括原發(fā)小關(guān)節(jié)不穩(wěn)、椎間盤(pán)源性不穩(wěn)及與椎管狹窄有關(guān)的醫(yī)源性不穩(wěn)；單節(jié)段融合Semi-rigid動(dòng)態(tài)固定適應(yīng)于：?jiǎn)喂?jié)段椎間滑移需進(jìn)行椎間融合的病例，沒(méi)有相鄰節(jié)段退變（ASD）；單節(jié)段融合堅(jiān)強(qiáng)固定與相鄰節(jié)段Semi-rigid動(dòng)態(tài)固定適應(yīng)于：腰椎雙節(jié)段病變，下位需融合，上位相鄰椎間盤(pán)髓核僅有輕度變性（ASD），無(wú)臨床相應(yīng)癥狀，無(wú)需摘除與椎間融合[6]。

Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)，在保持腰椎以前凸位和脊柱輕度分離的情況下以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為支柱，通過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性邊緣接觸產(chǎn)生固定效果。它除了能維持一定活動(dòng)度和局部前凸外，還可限制輕度脊柱不穩(wěn)節(jié)段在水平面與矢狀面的異常運(yùn)動(dòng)，以此來(lái)保持脊柱的穩(wěn)定[7]。Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)中固定節(jié)段保留部分運(yùn)動(dòng)功能，使得腰椎應(yīng)力不再完全集中于內(nèi)固定系統(tǒng)，部分應(yīng)力通過(guò)脊柱前、中柱傳導(dǎo)，減少應(yīng)力遮擋，分散應(yīng)力，保護(hù)植入物，在維持椎間高度與活動(dòng)度的同時(shí)防止內(nèi)植物斷裂；另外Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)新穎的微動(dòng)關(guān)節(jié)，保持椎間活動(dòng)度，經(jīng)終板傳導(dǎo)的微動(dòng)使Cage中的植骨得到更多的應(yīng)力，加速椎間融合[8]。采用傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)治療椎間盤(pán)突出伴節(jié)段退變，會(huì)誘發(fā)節(jié)段不穩(wěn)或退變加速等后遺癥。在Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)中，需要融合的節(jié)段采用椎間融合和椎弓根螺釘系統(tǒng)得以堅(jiān)強(qiáng)融合，而椎間盤(pán)有病理改變的鄰近節(jié)段則采用動(dòng)態(tài)固定。在動(dòng)態(tài)固定中利用運(yùn)動(dòng)軸附近的載荷分享支點(diǎn)及其后方的“彈性韌帶”，將后方壓縮力轉(zhuǎn)化為前方分離力,來(lái)減少椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)的負(fù)荷。而彈性固定通過(guò)限制節(jié)段運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)償早期椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)改變，防止術(shù)后固定節(jié)段退變加速，保護(hù)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)，防止鄰近節(jié)段退變，實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定。這種動(dòng)態(tài)與彈性固定相結(jié)合的方式能夠綜合兩者優(yōu)點(diǎn)，更好治療椎間盤(pán)源性腰，使椎間盤(pán)自行修復(fù)成為可能[9]。

因此，Semi-rigid腰椎后路動(dòng)態(tài)釘棒固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎不穩(wěn)，可在治療腰椎不穩(wěn)帶來(lái)的頑固性腰痛的同時(shí)，避免了傳統(tǒng)腰椎融合手術(shù)產(chǎn)生的“轉(zhuǎn)換綜合征”，值得臨床推廣。

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