張偉塘

廣東省潮州市饒平縣人民醫(yī)院普外科，廣東潮州 515700

妊娠期急性闌尾炎在國內(nèi)的發(fā)病率較高，是一種常見的外科合并癥，可發(fā)生在妊娠的各個時期。由于妊娠期患者生理解剖特點的改變，使得急性闌尾炎的癥狀不明顯，增加了診斷的難度，從而會延誤治療的最好時機，增加了流產(chǎn)或早產(chǎn)的危險。故早期診斷和及時處理妊娠期急性闌尾炎患者是十分重要的，現(xiàn)分析2006年3月—2012年3月該院收治的54例妊娠期急性闌尾炎患者臨床資料，將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所收治的54例妊娠期急性闌尾炎患者，年齡23～40歲，平均年齡28歲。10例妊娠初期（1～3個月），占18.5%，38例妊娠中期（4～6個月），占70.4%，6例妊娠末期（8～9個月）占11.1%。36例就診時間在24 h以內(nèi)，18例就診時間在24～48 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

54例患者都是以急腹癥為主要表現(xiàn)而入院就診。其中54例中都表現(xiàn)出程度不同的腹部疼痛,4例右側(cè)腰部疼痛（7.4%），8例墜脹性下腹部疼痛 （14.8%），20例持續(xù)性右下腹痛 （37.0%），22例表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛（40.7%），其中僅有14例伴有明顯的肌緊張（25.9%）、反跳痛。12例伴有不同程度的發(fā)熱（37.5～40.5℃，22.2%），30例有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐（68.2%）。

1.3 治療方法

對于妊娠期急性闌尾炎的治療方法有2種，其中以手術(shù)治療為主，保守治療為次。在該院調(diào)查的54例患者中48例采取手術(shù)切除闌尾，6例保守治療。一旦確診為急性闌尾炎，在沒有禁忌癥的情況下就會進行手術(shù)治療，這樣會在并發(fā)癥減少的情況下治愈率大幅度的提高，與此同時要對有焦慮的孕婦安排醫(yī)護人員及患者家屬做好充足的溝通和心理工作。為防止患者的子宮過度收縮，術(shù)前給予患者肌肉注射黃體酮30 mg,并且術(shù)后連續(xù)肌肉注射20 mg黃體酮5～6 d。調(diào)查48例手術(shù)患者全部給以持續(xù)硬膜外麻醉，對單純性闌尾炎采用的正常麥?zhǔn)锨锌谄叫猩弦?～3 cm進行切口,針對化膿性闌尾炎要以壓痛點為中心做縱行切口，選擇右腹直肌旁切口。手術(shù)開腹后快速吸凈腹腔內(nèi)的膿性物質(zhì)，在此強調(diào)嚴禁吸引器的使用，以免造成子宮部位的刺激。該組48例中8例壞疽穿孔，在闌尾切除后，給予0.5%的甲硝唑液局部沖洗，再以大量溫生理鹽水進行腹腔徹底的沖洗，并放置引流管，48 h以內(nèi)拔出。術(shù)后3～4 d內(nèi)限制患者的活動并且持續(xù)導(dǎo)尿。選用廣譜抗生素積極抗感染時要以對胎兒影響小作為前提，例如青霉素等。術(shù)后也可用25%硫酸鎂20～30 mL進行靜脈滴注，持續(xù)用3～5 d，以減輕宮縮，防止早產(chǎn)或者流產(chǎn)。

2 結(jié)果

54例患者中，手術(shù)治療48例均未發(fā)生術(shù)后感染，全部痊愈出院。6例保守治療患者也痊愈出院。其中除保守治療中2例患者早產(chǎn)外，其他52例均足月分娩健康胎兒。

3 討論

3.1 臨床特點

①早期妊娠時，與非孕期患闌尾炎癥狀體征類似。惡心、嘔吐應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別。②中、晚期妊娠時，腹痛開始于上腹部或腰部，在孕8個月時壓痛點位置可達到髂嵴上3～4 cm處。如闌尾周圍有粘連，也可不上升而位于子宮后方或外側(cè)。③經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁松弛，隨著增大子宮的移動，壓痛點可以不固定而造成誤診。④盆腔充血，大網(wǎng)膜上移，炎癥難以局限化，易發(fā)生腹膜炎。肛門指檢僅有直腸前壁或右側(cè)壁觸痛。⑤發(fā)熱。疾病初期可能低熱，炎癥加劇會出現(xiàn)持續(xù)高熱。

3.2 診斷要點

妊娠期急性闌尾炎是一種比較常見的現(xiàn)象，一般孕期的婦女發(fā)生急腹癥多數(shù)都為闌尾疾病。尤其是處于妊娠中期，患者子宮增大的比較迅速，增大的子宮將盲腸和闌尾推擠向右上腹移位，使血液運輸出現(xiàn)障礙，腸蠕動減慢，糞便積存。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以壓痛、反跳痛和肌緊張均不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹有炎癥的闌尾，腹膜炎不易被局限而容易在腹腔內(nèi)擴散。炎癥一旦擴散就可直接刺激子宮，引起子宮收縮造成流產(chǎn)或者早產(chǎn)，另一方面細菌產(chǎn)生毒素可以通過血液的傳播影響胎兒，使胎兒缺氧致死。此外孕婦的盆腔器官充血，這種條件使闌尾炎迅速發(fā)展，很大程度的提高了闌尾的穿孔和壞死率。生理狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素會在妊娠期分泌增多，從而使孕婦的免疫機制受到抑制，促進了炎癥的發(fā)展。對于臨床醫(yī)生來說最頭痛就是急性闌尾炎發(fā)生在妊娠的后期，由于腹部的隆起，造成肌緊張不典型和腹部壓痛點不明顯，更容易誤診。對于這個棘手的疾病應(yīng)盡早的診斷治療，但是如何正確的診斷？為此總結(jié)出以下幾點：①妊娠早期的反應(yīng)與妊娠期急性闌尾炎的惡心、嘔吐等癥狀及為相似。不過妊娠期急性闌尾炎所出現(xiàn)的惡心、嘔吐會伴有不同程度的腹痛，而妊娠早期的反應(yīng)一般都是在早晨起床空腹時惡心、嘔吐、并且沒有腹痛。②對于右側(cè)腹部疼痛的患者應(yīng)進行體格檢查、B超檢查和血尿淀粉酶的檢查，以便區(qū)分出肝膽疾病和胰腺疾病。③診斷妊娠期急性闌尾炎的關(guān)鍵所在仍是局部壓痛、反跳痛、發(fā)熱和轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。但是隨著子宮的逐漸增大，闌尾的壓痛點也會隨著慢慢上移。④中晚期妊娠時，孕婦采取左側(cè)臥位腹痛會減輕，因為局部壓痛已經(jīng)轉(zhuǎn)移到右側(cè)部或者腰部，可是在其后部壓痛會增加顯著。⑤對于懷疑癥狀極像妊娠期急性闌尾炎的患者，應(yīng)詳細的詢問病史盡早診治。

3.3 術(shù)中注意事項

在妊娠期闌尾炎手術(shù)治療過程中的整個操作過程都要細心輕柔，以減少術(shù)后患者的早產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎。該院調(diào)查的48例手術(shù)患者中無一例早產(chǎn)、流產(chǎn)或死胎，可見該院醫(yī)生認真負責(zé)。此外主刀醫(yī)生站在手術(shù)臺的左側(cè)更方便操作，這樣可使手術(shù)過程中很大程度的減少對孕婦子宮的牽拉刺激。術(shù)后選用毒副作用小的廣譜抗生素，以免對胎兒的生長發(fā)育造成不良因素或者導(dǎo)致畸形。術(shù)后要按時的注意患者的產(chǎn)科情況，因為外科手術(shù)或多或少都會對孕婦造成一定的損傷，要定時監(jiān)測胎心音和胎動，一旦發(fā)現(xiàn)有異常時要馬上請婦產(chǎn)科醫(yī)生會診處理。最后要做好患者的思想工作，很多醫(yī)院都會忽略這一點，然而不良的心理情況往往會造成傷的愈合緩慢、感染等一系列的癥狀，更嚴重者孕婦的情緒會導(dǎo)致胎兒的異常。

4 結(jié)論

綜上，妊娠期急性闌尾炎的成功治療在于早診斷和及時正確的治療。如果患者的癥狀、體征不明顯、不典型，診斷困難時，應(yīng)該及時采取一系列進一步的檢查。同時請婦產(chǎn)科、普外科的醫(yī)生會診，減少或避免誤診。確診后再加上嚴格的注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的保胎治療、正確用藥，就能夠完全的治愈妊娠期急性闌尾炎。

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