袁 泉

武漢市第一醫(yī)院超聲科，湖北武漢 430022

在中國，肝癌是一種高發(fā)而嚴(yán)重的惡性疾病，具有高復(fù)發(fā)、預(yù)后較差等特點(diǎn)。手術(shù)是唯一能夠治愈肝癌的方法，但肝癌早期臨床表現(xiàn)隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會。且多數(shù)患者由于受腫瘤大小、數(shù)目、位置和早期診斷情況、腫瘤大小、部位及是否合并肝硬化等[1]因素影響，或者全身狀況較差，不能進(jìn)行手術(shù)切除。目前微創(chuàng)治療肝癌的技術(shù)發(fā)展迅速，治療小肝癌的療效也得到不斷提高。超聲引導(dǎo)下實(shí)施局部介入射頻消融術(shù)治療肝癌療效滿意，方法簡單，安全可靠。該院2008年1月—2009年2月采用超聲介入射頻消融治療原發(fā)性肝癌56例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例原發(fā)性肝癌患者，都為右葉大肝癌，其中男性44例，女性12例。年齡 38～72歲，平均年齡為（49.5±3.2）歲，病程 3個月～12年。全部經(jīng)臨床癥狀、CT增強(qiáng)、MRI檢查、甲胎蛋白定量及病理學(xué)檢查確診，腹部CT或B超沒有發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前行三大常規(guī)檢查，肝腎功能生化檢查，電解質(zhì)、心電圖和胸片、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間檢查，均無嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙，排除其他慢性疾病。患者肝功能均為Child A級，腫瘤直徑為5～30 mm，按國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ期36例，Ⅳ期20例。所有患者都有不同程度的肝硬化，80%以上為乙肝攜帶者。

1.2 超聲介入射頻消融適應(yīng)癥

①原發(fā)性肝癌。②肝內(nèi)結(jié)節(jié)≤3個。③無大血管浸潤或鄰近臟器侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；肝硬變嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性肝癌殘肝較小。④因各種原因不能手術(shù)[2]。

1.3 方法

采用GEVIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，可進(jìn)行二維、靜態(tài)和實(shí)時三維超聲檢查；腹部探頭頻率3.5 MHz，為經(jīng)腹三維容積探頭。美國valleylab射頻消融系統(tǒng)，功率200 W。術(shù)前15 min肌注度冷丁50 mg。術(shù)前1 d制定手術(shù)具體方案。常規(guī)消毒、鋪巾，以超聲引導(dǎo)將射頻電極按確定的手術(shù)體位、腫瘤及電極穿刺點(diǎn)穿入腫瘤，并施加向前的壓力打開傘形電極針，治療功率及電極張開大小由計(jì)算機(jī)實(shí)時監(jiān)控，以高頻震蕩電流讓組織離子因?yàn)殡娏髯兓a(chǎn)生振動，形成＞50℃的高溫區(qū)于消融電極周圍，使得腫瘤細(xì)胞形成凝固性壞死，觀察電極針放置位置，或有無被推回的現(xiàn)象。先把電極針打開到2 cm，>3 cm者采用單針多點(diǎn)單次或多次消融，對直徑<3 cm的結(jié)節(jié)采用單針穿刺單點(diǎn)消融[3]，腫瘤消融完全后，阻抗達(dá)到最大，功率降低為零，治療自動停止。目的為毀損腫瘤及周圍0.5～1.0 cm的肝組織，手術(shù)完成后緩慢拔出電極。治療后有效部針的癌腫部位呈現(xiàn)回聲增強(qiáng)，可及時了解治療效果。術(shù)后停止入食6 h；清淡飲食，觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，有疼痛、發(fā)熱者予對癥處理。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后1 d，7 d進(jìn)行血清學(xué)檢查，術(shù)后1周行超聲檢查，術(shù)后1個月行增強(qiáng)CT，觀察消融范圍，判定治療效果。無病灶無增強(qiáng)視為完全消融，反之則為不完全消融。以后3個月/次復(fù)查，隨訪1個月～3年，原治療區(qū)域重新出現(xiàn)病變視為復(fù)發(fā)，肝外或肝內(nèi)出現(xiàn)新病灶或血管浸潤視為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

患者均自述上腹部疼痛伴體溫升高，全部在治療后1周內(nèi)緩解。56例患者術(shù)后瘤體完全消融率為92.9%，56例患者中有28例甲胎蛋白(AFP)術(shù)前，術(shù)后均不升高，53例患者術(shù)后1個月時的 AFP顯著低于術(shù)前，術(shù)后為（136.47±25.36）μg/L，術(shù)前為（641.58±58.26)μg/L，P<0.05，其中 35 例患者 AFP 降至正常。

2.2 并發(fā)癥

全部患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，42例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、發(fā)熱(37.4～39℃)等并發(fā)癥，34例轉(zhuǎn)氨酶升高患者術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常。

2.3 生存率

經(jīng)彩超、MRI、增強(qiáng) CT術(shù)后復(fù)查，1、2、3年的生存率分別為83.9%、55.4%、50.0%。

3 討論

隨著超聲技術(shù)的逐漸完善，其以診斷率高，操作簡便，無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的歡迎。近年來，超聲介入射頻消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法逐漸引起臨床重視，超聲介入射頻消融治療術(shù)的原理是工作電極非絕緣部位輸出交變電傳入人體組織，組織阻抗使得射頻產(chǎn)生熱能，使離子振蕩產(chǎn)生高達(dá)80～100℃的高溫，造成細(xì)胞熱凝固壞死[4]。正常肝細(xì)胞在54℃持續(xù)1 min或60℃即刻出現(xiàn)不可逆壞死溫度。研究顯示，超聲介入射頻消融對原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌創(chuàng)傷小，且安全可靠[5]。超聲介入射頻消融手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，熱場的估計(jì)和布點(diǎn)進(jìn)針的精確性、術(shù)中部針的準(zhǔn)確性以及術(shù)中RFA效果評價是提高治療效果重要因素。通過超聲術(shù)前可以準(zhǔn)確確定腫瘤的位置、大小、手術(shù)體位及電極穿刺點(diǎn)，便于篩選手術(shù)適應(yīng)癥制定手術(shù)方案，正是因?yàn)樾g(shù)中探頭導(dǎo)引架的使用，保證了穿刺時超聲掃查面時刻與電極針在同一切面，推進(jìn)時可同時探及穿刺針和癌腫，提高穿刺的準(zhǔn)確性，患者的損傷得到了避免[6]。對于＜3 cm的肝癌，超聲介入射頻消融治療與手術(shù)切除有接近的療效。RFA對合并嚴(yán)重肝硬化的患者，肝功能影響小，療效確切。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后瘤體完全消融率為92.5%，有28例甲胎蛋白(AFP)術(shù)前、術(shù)后均不升高，53例患者術(shù)后1個月時的AFP顯著低于術(shù)前，P<0.05，其中35例患者AFP降至正常。全部患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，超聲介入射頻消融是治療肝臟腫瘤的一種較為安全、可靠的方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。在臨床操作中嚴(yán)格掌握其禁忌癥，避免熱凝范圍過大而造成肝功能衰竭，對于突出肝外或緊靠肝表面的腫瘤，穿刺應(yīng)謹(jǐn)慎，以免傷及肝周重要臟器。

[1]祝海城，馬鷹，何大馨，等.彩超引導(dǎo)介入射頻消融治療肝臟腫瘤的臨床應(yīng)用分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，23(1)：57-58.

[2]馮莉莉，曾俊，賴全圖，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌的療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2012，47(1)：6-7.

[3]陳敏華.肝癌射頻消融基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：13.

[4]陳敏華.微創(chuàng)時代如何看待肝癌的射頻治療[J].中華消化外科雜志，2009，8(1)：4.

[5]經(jīng)翔，丁建民，王彥冬，等.超聲造影在肝癌射頻消融治療中的臨床價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(8)：734-737.

[6]劉競芳，曲明娣，滕木儉，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性肝癌176 例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50(3)：91-92.