蔣晨霞

河北省石家莊市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050000

膀胱癌是目前泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤[1]。膀胱根治性切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及膀胱灌注治療無(wú)效的復(fù)發(fā)性高級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。Malkowicz等[3]總結(jié)5年存活率達(dá)75%~80%。隨著手術(shù)技巧的不斷提高及設(shè)備的進(jìn)步已逐步實(shí)現(xiàn)了原位膀胱、自控排尿并可保留患者的性功能,使患者消除了切除膀胱的顧慮,大大改善了術(shù)后生活質(zhì)量[4]。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于膀胱癌等盆腔臟器腫瘤的治療技術(shù)難度大，腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)仍僅能由部分腹腔鏡技術(shù)熟練的醫(yī)師完成[2]。2011年7月，該院在專家指導(dǎo)下開(kāi)展了第一例腹腔鏡下腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)原位可控性回腸膀胱術(shù),現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性，59歲，間斷性無(wú)痛性血尿3周，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查、體格檢查、B超檢查、CT、MRI檢查，行膀胱鏡檢查并取活檢，經(jīng)病理檢查確診為浸潤(rùn)性膀胱?；颊咭话闱闆r尚可，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

在腹腔鏡下進(jìn)行膀胱根治性切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃，通過(guò)腹部小切口取出切下的膀胱、淋巴組織等標(biāo)本。在距回盲部15 cm左右取約40 cm回腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性后，制作U型回腸儲(chǔ)尿囊。將兩側(cè)輸尿管與回腸儲(chǔ)尿囊兩側(cè)后頂部分別吻合。將回腸儲(chǔ)尿囊回納腹腔，在腹腔鏡下將儲(chǔ)尿囊底部正中與尿道進(jìn)行吻合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d由巡回護(hù)士訪視病人，翻閱病例，詳細(xì)了解病情及各項(xiàng)檢查情況。做好術(shù)前宣教、注意溝通技巧，耐心向病人及家屬介紹術(shù)前注意事項(xiàng)，耐心解答病人及家屬提出的問(wèn)題，了解病人心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人消除恐懼和焦慮心理，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 病人的飲食及腸道按胃腸手術(shù)要求準(zhǔn)備

2.1.3 儀器設(shè)備、器械物品準(zhǔn)備

手術(shù)所需主要儀器設(shè)備包括：① 腹腔鏡系統(tǒng)；②超聲刀主機(jī)、③高頻電刀；④中心吸引裝置；⑤圖文工作站。

手術(shù)所需器械物品腹腔鏡手術(shù)專用器械一套 （包括10 mm30°鏡頭、5 mm無(wú)損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、Hem-o-lock施夾器、鈦夾鉗、Trocar（其中 10 mm Trocar 2 個(gè)、5 mmTrocar 3 個(gè))、吸引沖洗管道、氣腹管道、單雙極電凝導(dǎo)線、及腹腔鏡輔助器械基本包；回腸膀胱術(shù)器械需另備：蚊式鉗10把、尿道探子單包、腸鉗單包、400 mL生理鹽水+100 mL碘伏溶液。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①檢查手術(shù)間內(nèi)各種設(shè)備物品是否齊全、適用，根據(jù)手術(shù)需要落實(shí)、補(bǔ)充、完善一切物品。②保持手術(shù)間整潔、安靜。手術(shù)間溫度維持在22~25℃，濕度40%~60%。③病人進(jìn)入手術(shù)間，嚴(yán)格按流程與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同進(jìn)行手術(shù)安全核查。④態(tài)度柔和，安慰病人，減輕病人的緊張情緒。⑤為病人建立靜脈通路，常規(guī)術(shù)前30 min滴注抗生素，預(yù)防感染。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好中心靜脈、動(dòng)脈穿刺及麻醉，全麻后留置尿管。⑥手術(shù)開(kāi)始前20 min和器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械用物并登記。⑦麻醉成功后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺好體位，患者取仰臥位、頭低足高、頭部降低15°，臀部墊高10 cm，右側(cè)上臂外展，左側(cè)上肢內(nèi)收，用中單約束穩(wěn)妥，肩部用肩帶約束，防止患者身體滑脫、移位。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)要注意對(duì)病人肢體關(guān)節(jié)、骨骼隆突部位的保護(hù)，身體暴露部位注意遮蓋，以利保溫。⑧連接設(shè)備儀器。腹腔鏡顯示儀放于距手術(shù)床尾部20 cm處。

2.2.2 器械護(hù)士配合 ①麻醉成功后，協(xié)助助手消毒，鋪手術(shù)巾。和助手一起連接顯示器、冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀、高頻電刀等管線。②建立氣腹。采用五點(diǎn)穿刺法：第一點(diǎn)在臍上方插入10 mmTrocar,放置 30°腹腔鏡，腹腔氣壓維持在 1.33～1.86 KPa，進(jìn)氣約3~4 L。在腹腔鏡監(jiān)視下置入其余4個(gè)Trocar。第二（左置10 mmTrocar）、三穿刺點(diǎn)分別在左右腹直肌旁臍下約1～2 cm位置,插入Trocar。第四、五穿刺點(diǎn)在左右髂前上棘上方2~3 cm處插入2個(gè)5 mmTrocar。術(shù)者經(jīng)第2、4 Trocar操作;第一助手經(jīng)第3、5Trocar操作。③腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)：手術(shù)主要使用超聲刀來(lái)進(jìn)行組織的切割、分離、止血，使用hem-o-lock生物夾和鈦夾進(jìn)行組織結(jié)扎止血。主要步驟如下：①游離輸尿管：在髂總動(dòng)脈分叉處找到輸尿管,將其提起并向下游離至膀胱壁外,切斷并置管。②雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃[5]：從髂總動(dòng)脈分叉處開(kāi)始游離髂內(nèi)外動(dòng)靜脈周圍及閉孔神經(jīng)淋巴脂肪組織，用超聲刀切斷，離斷臍動(dòng)脈，用鈦夾夾閉止血。兩側(cè)淋巴結(jié)按區(qū)域不同放置于不同的標(biāo)本袋。③游離膀胱后壁，游離輸精管后切斷,游離精囊至前列腺基底部：精囊底部外側(cè)有精囊動(dòng)脈,用hem-o-lock夾閉后用超聲刀切斷。將左右輸精管、精囊向前牽引，在其下方2~3 mm處橫行切開(kāi)狄氏筋膜,在狄氏筋膜間隙游離膀胱后壁與直腸，鈍性分離狄氏間隙顯露前列腺后間隙。④游離膀胱前壁：切開(kāi)盆筋膜游離并顯露恥骨前列腺韌帶。⑤縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體：游離膀胱前壁用超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶，2-0薇蕎線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。⑥游離膀胱側(cè)韌帶：用超聲刀分離膀胱側(cè)韌帶。⑦離斷尿道：在縫扎線的近端切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，打開(kāi)前列腺筋膜，在筋膜內(nèi)游離前列腺及前列腺尖部尿道，注意保留雙側(cè)性神經(jīng)。緊貼前列腺尖部剪斷尿道，將膀胱、前列腺、精囊、輸尿管殘端完整切除。創(chuàng)面徹底止血，重新插入F20導(dǎo)尿管。⑸采用腹壁小切口，在腹腔外制作回腸膀胱。需要另準(zhǔn)備一套腸道溫和器械。

向下擴(kuò)大臍上觀察鏡Trocar切口至4~5 cm，取出切下的組織。將兩側(cè)輸尿管從切口引出。將回腸拉至切口外，距回盲部15 cm截取40 cm回腸，將回腸做端端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，縫合腸系膜缺損裂孔。將截取的回腸沿系膜緣縱行切開(kāi)形成腸片，用400 mL生理鹽水+100 mL碘伏溶液清洗腸腔黏液分泌物后，對(duì)折，U形折疊，2-0薇蕎線連續(xù)縫合形成U形膀胱，用4-0薇蕎線作連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成儲(chǔ)尿囊。在儲(chǔ)尿囊后頂部?jī)蓚?cè)各戳一小口，將內(nèi)置雙J管于輸尿管末端再插入儲(chǔ)尿囊內(nèi)1 cm，用4-0薇蕎線縫合輸尿管外膜肌層與儲(chǔ)尿囊開(kāi)口全層5～6針。2根雙J管經(jīng)F20尿管導(dǎo)引經(jīng)儲(chǔ)尿囊最低點(diǎn)開(kāi)孔引出尿道外口。再次將F20導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入儲(chǔ)尿囊。將儲(chǔ)尿囊放回腹腔，關(guān)閉腹壁切口，再次打開(kāi)氣腹，在腹腔鏡下進(jìn)行儲(chǔ)尿囊與尿道吻合，用2-0薇蕎線吻合6針，吻合完畢后，經(jīng)導(dǎo)尿管注水充盈新膀胱，檢查新膀胱有無(wú)漏液，檢查腹腔有無(wú)活動(dòng)性出血。⑹與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針，關(guān)閉氣腹，盆腔置引流。手術(shù)歷時(shí)6 h,術(shù)中麻醉效果滿意，生命體征平穩(wěn)。

3 討論

腹腔鏡根治性膀胱切除原位可控性回腸膀胱術(shù)是泌尿外科技術(shù)難度較大的手術(shù)之一，手術(shù)的成功除了與術(shù)者助手操作熟練與否,經(jīng)驗(yàn)多寡有關(guān),手術(shù)室護(hù)士的配合熟練程度也至關(guān)重要,有條理有準(zhǔn)備的手術(shù)配合、細(xì)心周到的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的必要條件，可以幫助手術(shù)醫(yī)生順利愉快的完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)成本和風(fēng)險(xiǎn)。

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:921.

[2]馬潞林，劉可.腹腔鏡技術(shù)在膀胱根治性切除術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡外科雜志，2011，4（3）：163-166.

[3]Malkowicz SB,Van Poppel H,Mickisch G,et al.lMuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder[J].Urology,2007,69(1 Suppl):3-16.

[4]薛春曉.膀胱癌治療方法的選擇[J].臨床醫(yī)學(xué)：2011，31（7）：49

[5]許可慰，黃健，林天歆，等.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的技術(shù)改進(jìn)[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3（3）：195-199.