賈艷領(lǐng) 李琳 許興華

寰樞椎骨折脫位是常見的上頸椎損傷，多伴有高位頸髓壓迫癥狀，常呈進(jìn)行性加重，可導(dǎo)致四肢癱瘓及呼吸衰竭而危及生命。然而寰樞椎位于顱、椎連接部，解剖位置較隱蔽，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有脊髓、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、食管、咽喉等重要組織結(jié)構(gòu)，被視為外科手術(shù)的危險(xiǎn)區(qū)域[1]。2008年3月-2012年2月本院共收治寰樞椎骨折脫位11例，采用經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定(Magerl術(shù))和寰樞椎鈦纜固定手術(shù)方式進(jìn)行治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組11例，男9例，女2例，年齡 28~65 歲，平均 47.5歲。其中寰椎骨折脫位4例，合并齒狀突骨折7例。臨床表現(xiàn)為頭頸部暴力損傷后頸部疼痛，不能轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，7例術(shù)前合并頸髓損傷，出現(xiàn)不完全性四肢癱瘓，全部采用后路關(guān)節(jié)突螺釘固定(Magerl術(shù))和寰樞椎鈦纜固定手術(shù)治療。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 寰樞椎骨折脫位屬于上頸椎損傷，致死致殘率很高，患者頭頸部均需制動(dòng)。定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是呼吸情況，給予高流量吸氧，密切觀察血氧飽和度及四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。

2.2 顱骨牽引 寰樞椎骨折脫位入院后應(yīng)行顱骨牽引，有利術(shù)前復(fù)位及翻身護(hù)理。根據(jù)患者對(duì)疾病與治療的認(rèn)知程度，進(jìn)行有的放矢的宣教，消除顧慮取得配合。牽引時(shí)，需去枕，在患者頸后橫放一條條形卷巾，使頸椎保持正常的前凸位。頭兩側(cè)用沙袋固定，防止頭部左右晃動(dòng)。牽引過(guò)程中始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線，經(jīng)常巡視患者，保持有效牽引。翻身時(shí)，需一名護(hù)士專門固定顱骨牽引弓，以免牽引弓從顱骨內(nèi)滑出。每日兩次用碘伏棉球消毒牽引針眼及周圍皮膚，如有痂皮形成不可自行去除，以免造成感染。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需剃光頭部毛發(fā)，剃頭過(guò)程中，如有不慎，會(huì)加重脊髓損傷，所以護(hù)士要全程協(xié)助剃頭師，保證頭頸部處于中立位。頸部手術(shù)區(qū)域皮膚用肥皂水清洗干凈。術(shù)前當(dāng)晚行清潔灌腸，囑患者進(jìn)食清淡食物。

2.4 術(shù)前相關(guān)功能訓(xùn)練 俯臥位訓(xùn)練，此手術(shù)為頸后路手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且易引起呼吸道梗阻，術(shù)前必須加以鍛煉，以使其適應(yīng)術(shù)中體位需要。方法：在病床上取后路手術(shù)位，開始每次為20~30 min，以后逐漸增加至每次2~4 h。呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，可增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。方法：用力吸氣后緩慢吐出；練習(xí)正確的咳嗽，先深吸氣然后聲門緊閉，在腹肌、膈肌同時(shí)收縮后放開聲門，一聲將氣咳出。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后入復(fù)蘇室待完全清醒后回病房，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，由于上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱甚至心跳呼吸驟停[2]，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心律、呼吸頻率、呼吸深淺度，有無(wú)憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀。

3.2 脊髓神經(jīng)功能觀察 上頸椎手術(shù)因?yàn)榫植拷馄实奶厥庑?，容易損傷脊髓神經(jīng)。術(shù)后于麻醉蘇醒后，應(yīng)立即檢查患者截癱平面、四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肌力情況，評(píng)估手術(shù)減壓效果，如麻木加重、活動(dòng)障礙及時(shí)通知醫(yī)生，以免脊髓受壓過(guò)久造成不可逆的損傷。在此組11例患者中，9例術(shù)后脊髓壓迫癥狀有不同程度的改善，2例術(shù)后四肢肌力、感覺、運(yùn)動(dòng)有所減退，可能與術(shù)后脊髓水腫有關(guān)，給予靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇250 ml，2次/d，3 d后患者癥狀改善。

3.3 切口引流管的護(hù)理 嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、滲血情況，保持負(fù)壓引流有效，防止引流管受壓不通及逆行感染。記錄引流液量、顏色和性狀，如血性引流液每小時(shí)>100 ml、連續(xù)3 h提示有出血的可能，需立即通知醫(yī)生并改負(fù)壓引流為自然引流。如引流液顏色為淡血性或洗肉水樣，應(yīng)考慮腦脊液漏，給予俯臥位，傷口鹽袋加壓。

3.4 術(shù)后體位 術(shù)后患者頭頸部置于中立位。頭頸兩旁放置沙袋以固定頭部，患者可戴頸托，目的防止頸椎過(guò)度伸屈扭轉(zhuǎn)損傷頸髓。術(shù)后2 h后可予軸性翻身，使頭頸、四肢、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，能夠保持頭、頸、肩、髖處于同一平面并保持頸椎固定位置。

3.5 呼吸道護(hù)理 寰樞椎骨折脫位屬于高位頸椎損傷，常伴有不同程度的呼吸肌麻痹，術(shù)后容易發(fā)生呼吸功能衰竭以及肺感染[3]，加上全麻氣管插管，患者可能出現(xiàn)咽部不適、痰多、呼吸困難等表現(xiàn)，術(shù)后早期給予超聲霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽，定時(shí)予空心掌由下至上、由外向內(nèi)拍背，教會(huì)有效的咳嗽排痰方法，防止肺不張及肺部感染。床旁準(zhǔn)備氣管切開包，以預(yù)防術(shù)后氣道阻塞進(jìn)行緊急氣管切開術(shù)。

3.6 功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者盡早開始功能鍛煉。麻醉清醒后，即可要求患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3 d可搖高床頭，超過(guò)45可要求患者帶頸托。對(duì)于無(wú)脊髓損傷患者，術(shù)后7 d可佩帶頸托下地活動(dòng)，護(hù)士應(yīng)在旁邊指導(dǎo)和保護(hù)。

4 結(jié)果

本組11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，均無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，無(wú)脊髓損傷癥狀加重。術(shù)后X線復(fù)查，寰樞椎骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固無(wú)松動(dòng)，醫(yī)患雙方均滿意。

5 討論

寰樞椎骨折脫位多造成脊髓受壓，引起不同程度的四肢癱瘓等癥狀，并呈進(jìn)行性加重。及時(shí)診斷并進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以及對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而能夠很好地緩解患者的脊髓壓迫癥狀，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，利于脊髓的功能恢復(fù)，降低了此類患者的死亡率。

[1] 陳莊洪，蔡賢華，黃繼，等.寰樞椎后方經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖與臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，17(2):221-223.

[2] 張玉梅，楊長(zhǎng)英，羅春梅，等.頸髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化的護(hù)理研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，12(6)：l-3.

[3] 錢翠芳，劉娟.頸椎骨折急診術(shù)后呼吸道及消化護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(5):85.