李景虎 呂立江（指導(dǎo))楊 超 王瑋娃 王 晟 毛凌宇 劉 鼎

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床多表現(xiàn)為頭昏、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可壓迫脊髓導(dǎo)致四肢無力、大小便失禁等。該病緣由頸部外傷、慢性勞損、退變及頸咽喉部炎癥引起寰椎橫韌帶松弛，寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)力學(xué)發(fā)生變化，產(chǎn)生向前、向后及側(cè)方位移超出正常范圍而又未達(dá)到完全滑脫。近年來，青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患病率逐年增加，筋骨理論對診治傷科疾病有獨特優(yōu)勢，而“筋出槽，骨錯縫”是中醫(yī)傷科特有疾病，中醫(yī)理論認(rèn)為其是頸椎病等脊柱退行性改變的重要病機(jī)。從筋骨理論探討“筋出槽，骨錯縫”與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位的關(guān)系具有臨床意義?，F(xiàn)分析如下。

1 筋骨平衡，解剖對位

寰樞關(guān)節(jié)半脫位屬于中醫(yī)學(xué)“頸痹”“項痹”范疇，是臨床常見疾病之一，而該病的發(fā)生涉及到解剖、生理、病理及生物力學(xué)等眾多交叉學(xué)科。因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，寰樞關(guān)節(jié)易發(fā)生病理改變。筋骨理論是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的關(guān)鍵病機(jī)。在正常生理狀態(tài)下，筋、脈、肉、皮、骨是構(gòu)成整個人體系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，筋骨在維持頸椎穩(wěn)定性中起到不可替代的作用，“筋”“骨”緊密相連，各歸其位，通過“筋”的束骨作用，進(jìn)而維系骨關(guān)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)組織正常的解剖關(guān)系，二者處于動靜態(tài)平衡中，并完成生理范圍內(nèi)各種生理功能活動[1]。在病理狀態(tài)下，機(jī)體在外傷、慢性勞損等病理因素綜合作用下，出現(xiàn)“筋出槽，骨錯縫”，相應(yīng)頸椎整體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，而中醫(yī)學(xué)上“筋骨”“經(jīng)脈”“筋經(jīng)”及“皮部”等與西醫(yī)解剖上骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱解剖結(jié)構(gòu)和生理功能大致相同，各椎骨、棘突及相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)都是頸椎椎曲及各個椎間隙形成不可或缺的部分，而寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尤為特殊，是人體頭部與脊柱平衡中心。寰樞關(guān)節(jié)為復(fù)合關(guān)節(jié)，由寰椎、樞椎、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、寰椎十字韌帶及相應(yīng)關(guān)節(jié)囊組成，與神經(jīng)、血管、脊髓關(guān)系密切，因其關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面較平坦，活動幅度較大，且寰樞椎之間無椎間盤組織，因此受到外力或者不良習(xí)慣及在炎癥刺激下容易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位[2]?！敖畛霾?，骨錯縫”客觀存在于人體結(jié)構(gòu)功能變化之中，筋骨平衡與否，直接影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定，從筋骨理論出發(fā)，重視解剖，又不拘于古，為寰樞關(guān)節(jié)半脫位診治提供思路，在解剖生理功能層面，剖析“筋出槽，骨錯縫”與寰樞關(guān)節(jié)半脫位之間關(guān)系。

2 結(jié)構(gòu)異常，功能改變

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛?！痹诓±頎顟B(tài)下，寰樞關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)、功能上會發(fā)生相應(yīng)變化。從筋骨理論角度看，寰樞關(guān)節(jié)半脫位結(jié)構(gòu)異常主要體現(xiàn)在解剖位置空間改變與各骨關(guān)節(jié)適應(yīng)力學(xué)可調(diào)區(qū)域變化，有兩種情況存在：一種是由于輕微的半脫位，影像上無明顯的變化，時常被臨床所忽略；二是半脫位的程度較嚴(yán)重（寰齒間隙＞2mm），影像上則表現(xiàn)兩側(cè)間隙不等寬。從某種意義上說，由于結(jié)構(gòu)與功能之間相互影響，決定了寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和兩者關(guān)系密切，即筋骨失衡后寰樞關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)生物力學(xué)發(fā)生改變，印證了結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系。由于寰樞關(guān)節(jié)解剖位置改變會引起相應(yīng)生理功能發(fā)生改變，如果骨關(guān)節(jié)間隙或者相對位置的關(guān)系發(fā)生細(xì)微變化，并會產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動范圍受限，則表現(xiàn)在“骨錯縫”或“骨縫開錯”。而“筋出槽”是筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能活動發(fā)生異常改變，則表現(xiàn)在筋強(qiáng)、筋歪、筋走等[3]。功能改變還體現(xiàn)在臨床癥狀體征表現(xiàn)不一，即表現(xiàn)為腫脹、疼痛、活動受限等，在臨床查體及病史詢問上都有所體現(xiàn)，因此，筋出槽未必骨錯縫，但骨錯縫必有筋出槽。青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位時常具有隱匿性，臨床癥狀不典型，容易漏診誤診[4]?；凇敖罟抢碚摗睆慕Y(jié)構(gòu)異常，功能改變思路出發(fā)，闡述“筋出槽，骨錯縫”與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位之間關(guān)系，對研究功能與結(jié)構(gòu)關(guān)系對臨床診治與后期康復(fù)指導(dǎo)有借鑒意義。

3 筋骨失衡，力學(xué)變化

生物力學(xué)是研究生命體運(yùn)動與變形的學(xué)科[5]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域。在正常生理狀態(tài)下，寰樞關(guān)節(jié)及周圍附屬結(jié)構(gòu)維持著靜力和動力平衡狀態(tài)。在頸椎結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變后，頸椎生物力學(xué)平衡就被打破。寰樞關(guān)節(jié)因其解剖結(jié)構(gòu)及生功能理特殊性，該位置生物力學(xué)特點復(fù)雜多變，是上位頸椎應(yīng)力中心，而寰樞關(guān)節(jié)則是頸部軸向運(yùn)動中心，結(jié)構(gòu)特殊性決定寰樞關(guān)節(jié)是炎癥、損傷及退變的關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位，目前青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位與頸椎生物力學(xué)關(guān)系是研究熱點。筋骨失衡后必然會引起頸椎的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，寰樞關(guān)節(jié)在靜止?fàn)顟B(tài)下除了受地球重力作用，寰樞關(guān)節(jié)表面應(yīng)力基本均勻分布，即位置關(guān)系正常。在病理狀態(tài)下頸椎后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)使頸椎椎體與血管應(yīng)力變化，則表現(xiàn)活動功能異常產(chǎn)生相應(yīng)寰樞關(guān)節(jié)半脫位癥狀[6]。這進(jìn)一步論證了筋骨理論中“筋出槽，骨錯縫”在寰樞關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布與頸椎各結(jié)構(gòu)之間空間協(xié)調(diào)的重要性。筋骨失衡后必然會引起頸椎生物力學(xué)的變化，寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)會發(fā)生相應(yīng)變化，從而代償性維持整個頸椎功能。從生物力學(xué)角度看，基于筋骨理論來研究“筋出槽，骨錯縫”與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有科學(xué)性，為進(jìn)一步研究寰樞關(guān)節(jié)半脫位力學(xué)變化方面提供了依據(jù)。

4 筋骨紊亂，動靜觸診

動靜觸診，運(yùn)用臨床，臨床查體，尤為重要，重視筋骨，整體治療。筋骨理論在臨床實踐中已經(jīng)運(yùn)用相當(dāng)廣泛，筋骨紊亂在青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位則囊括骨關(guān)節(jié)及周圍組織特征性改變，椎體骨錯縫筋出槽與寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)功能異常關(guān)系已得到臨床重視。寰樞關(guān)節(jié)紊亂“筋出槽，骨錯縫”體現(xiàn)在“關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)”與“關(guān)節(jié)功能”異常，頸椎現(xiàn)代生物力學(xué)研究已經(jīng)得到了證實[7]。筋骨失衡后，相應(yīng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常，即關(guān)節(jié)功能異常主要反映在動態(tài)觸診“運(yùn)動區(qū)間”上，椎間動度及頸椎椎間序列改變。從動態(tài)觸診評價筋骨紊亂：一是旋轉(zhuǎn)松動度；二是前后松動度；三是側(cè)向松動度，即從矢狀面、冠狀面、橫切面對寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行比較。與動態(tài)觸診有所不同的是，靜態(tài)觸診更加側(cè)重于解剖位置評價，通過對骨、關(guān)節(jié)、肌肉及韌帶體表觸診，即棘突序列、關(guān)節(jié)間隙序列、橫突序列及關(guān)節(jié)突序列正常解剖位置的變化，來判斷頸椎是否“筋出槽，骨錯縫”，更進(jìn)一步地為臨床診治青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位提供診療思路。

5 結(jié)語

筋骨理論與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病密切相關(guān)。首先，從筋骨理論出發(fā)，在人體正常生理情況下，肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌腱等均屬于“筋”范疇；椎體及附屬關(guān)節(jié)等屬于“骨”范疇；在病理狀態(tài)下，寰樞關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛、炎癥及肌肉韌帶松弛屬于“筋出槽”范疇；上段頸椎體小關(guān)節(jié)紊亂屬于“骨錯縫”范疇。筋骨平衡與否，直接會影響頸椎“筋出槽，骨錯縫”，從力學(xué)平衡上看，寰樞關(guān)節(jié)與周圍組織結(jié)構(gòu)環(huán)環(huán)相扣，如頸部棘突偏歪、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯縫及椎旁肌群的緊張及壓痛則會影響整個頸椎生物力學(xué)平衡。結(jié)合寰樞關(guān)節(jié)獨有的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及病理學(xué)改變，青少年寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生與頸椎各段的“筋出槽，骨錯縫”有關(guān)。其次，頸椎生物力學(xué)足以證實，寰樞關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動建立在頸椎椎體內(nèi)外生物力學(xué)基礎(chǔ)上，生理狀態(tài)下，頸椎處于最佳的應(yīng)力平衡狀態(tài)中，但受長期伏案、外力損傷影響，頸椎生物力學(xué)動靜態(tài)平衡就會被打破，這與中醫(yī)學(xué)“筋出槽，骨錯縫”論述一致。關(guān)于“筋骨理論”與“筋出槽，骨錯縫”理論論述頗多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從解剖、生理病理、神經(jīng)生理及生物力學(xué)等不同角度的論述，為臨床提供更加客觀詳實資料，為解決臨床問題提供了方向。

筆者認(rèn)為在研究基于筋骨理論探討“筋出槽，骨錯縫”與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位時存在以下幾個問題：其一，“筋骨理論”與“筋出槽，骨錯縫”之間的關(guān)系問題；其二，“筋出槽，骨錯縫”與青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位在生物力原理、機(jī)制分析方面存在不足；其三，青少年寰樞關(guān)節(jié)半脫位循證醫(yī)學(xué)研究方面不夠。有待進(jìn)一步研究。