張國彪 王華峰 孫書智 高智 陶賀輝 楊帆 成飛鵬 韓天然 李晶
肛瘺是臨床常見的肛門直腸疾病,瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺,病變部位高而深,傳統(tǒng)方法是切開掛線手術,但對肛門結構和功能損傷較大,術后愈合時間長,復發(fā)率高,并且常會造成肛門畸形、溢液,甚至肛門失禁等后遺癥[1]。筆者所在醫(yī)院對68例瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺患者采用外切內(nèi)掛加膠管引流術治療,取得顯著療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年1月68例瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺患者,其中男52例,女16例;年齡26~72歲,平均42.6歲;病程2~14年。其診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中高位復雜性肛瘺的診斷標準[2]。此類患者特點是:有兩個以上管道,有兩個以上外口或內(nèi)口,瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上,有盲瘺管。通過肛門指診,影像學檢查,結合肛瘺Parks分類標準,來明確判斷瘺管走行情況,與肛門括約肌的解剖關系,手術中更進一步證實其特點。
1.2 方法 采用外切內(nèi)掛加膠管引流術治療,手術前1天潤腸,當日晨起清潔灌腸,采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方法,取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾、清潔肛管,用探針自外口緩慢柔和地探入,避免暴力,左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查,尋找內(nèi)口,從內(nèi)口引出,探針貫通于內(nèi)外口。若探入引出困難,可在探針引導下,邊切開邊探入。肛瘺外口行梭形切口,切開皮膚、皮下組織及瘺管,發(fā)現(xiàn)分支瘺管,并切開。并自外口開始向內(nèi)口方向,剔除瘺管硬索條,至肛門括約肌處行隧道式剝離,操作認真仔細,以防損傷肛門括約肌,特別注意不要損傷肛門直腸環(huán)。若隧道剝離困難,停止剝離,自內(nèi)口掛線,并清除內(nèi)口及其周邊腐爛變性組織,然后處置高于內(nèi)口的盲端瘺管,用刮勺搔扒,去除壞死腐爛組織,將帶側(cè)孔乳膠管,置于瘺管盲端,肛外縫扎固定。沖洗、消毒,對肛外瘺管較長的肛瘺,可距肛緣1.0 cm以上全層稀疏縫合1~3針,術后用甲硝唑或雙氧水、生理鹽水沖洗引流管,每日早晚或便后換藥,2次/d。換藥前先做肛門局部清潔,可以用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴或中藥熏洗,20~30 min,水溫應控制在35~40 ℃。常規(guī)應用抗生素3~5 d,禁食1~2 d,以推遲至3 d后排便。視引流情況,可3~5 d后拔除引流管,視切口有無積液、感染情況,可7 d拆線。繼續(xù)肛腸科常規(guī)換藥處置。
該組患者住院天數(shù)為8~16 d,脫線時間為8~15 d,愈合時間2~5周,切口瘢痕小,肛門變形輕,無一例感染,無一例發(fā)生肛門失禁,復發(fā)3例,占4.4%。
肛瘺是臨床上常見的肛門直腸疾病,肛瘺的治療特點是依靠藥物治療不能達到根治,手術治療是根治肛瘺的最重要、也是最有效的方法,尤其是復雜性肛瘺[3]。高位復雜性肛瘺,其發(fā)生率約占全部肛瘺病例5%~10%[4]。高位復雜性肛瘺由于病灶位置已超過肛管直腸環(huán),瘺管結構復雜,是肛腸外科棘手的難題之一,瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺,處置更加困難。目前,常用的手術方法有肛瘺切開術、肛瘺切除術、瘺管掛線術、切開掛線術、內(nèi)口封閉管道引流等[5]。主要采用以切開掛線為主的手術方法,但由于高位復雜性肛瘺,管道多彎曲復雜,治療難度較大,為達到滿意療效,勢必要有很大創(chuàng)面,弊端較多,容易出現(xiàn)并發(fā)癥,臨床愈合時間長,肛門畸形大,嚴重者可因損傷肛管直腸環(huán)而引起肛門部分失禁、完全失禁的可能,并發(fā)癥多,容易復發(fā),有時需要多次手術,給患者的身心及家庭帶來極大痛苦。長期以來,高位復雜性肛瘺的治療,一直是眾多學者研究的重要課題[6]。由此可見,切開掛線手術方法治療此類患者,不是較為理想的方法。筆者對此類瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺的患者采用外切內(nèi)掛加膠管引流術治療,取得較好的臨床效果。此術式有以下優(yōu)點是:(1)因外切瘺管,肛緣外1.0 cm以上全層縫合,故創(chuàng)面縮小,減少損傷,加速愈合,術后瘢痕少,肛門變形輕,畸形小。(2)隧道式分離和內(nèi)掛線,避免或減少肛門括約肌損傷,使肛門括約肌功能不受損害,也有利于引流。(3)瘺管全部或大部分切除后再掛線,需切割的組織少,脫線時間明顯縮短,使愈合時間明顯縮短,同時病灶清除較徹底,減少了復發(fā)。(4)高于內(nèi)口3.0 cm以上的盲管行刮匙搔扒、膠管引流,引流通暢,病灶清除徹底,減少了術后感染,降低了術后復發(fā)。不損傷肛門直腸環(huán),不損傷肛門功能,較好的保留肛門直腸環(huán)功能,防止肛門失禁發(fā)生。
綜上所述,瘺管高于內(nèi)口3.0 cm以上的高位復雜性肛瘺,采用外切內(nèi)掛加膠管引流術治療,愈合時間縮短,術后瘢痕少,肛門變形輕,畸形小,較好的保留肛門直腸環(huán)功能,有效的防止肛門失禁發(fā)生,病灶清除徹底,減少了復發(fā)。臨床效果好,是比較有效的治療方法。
[1] 孫彥輝,曹永清,陸金根,等.內(nèi)口超聲刀、頂端曠置及隧道式拖線術治療后蹄鐵型肛瘺[J].中西醫(yī)結合報,2007,5(5):589-591.[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:55-56.
[3] 趙寶明,張書佶.大腸肛門病學[M].上海:第三軍醫(yī)大學出版社,2004:553.
[4] 孫彥輝.高位復雜性肛瘺診治進展[M].上海市學會肛腸專業(yè)委員會年會論文集,2006:9-15.
[5] 李強,黃婉琳.73例肛瘺患者術后追蹤分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(25):124-125.
[6] 周軍惠.高位復雜性肛瘺手術治療進展[J].結直腸肛門外科,2007,13(1):53-55.