張華麗 王亮 杜金玉 擁青拉姆 王英

在高原地區(qū)治療初到高原患急腹癥患者的臨床研究

張華麗 王亮 杜金玉 擁青拉姆 王英

目的 探索在高原地區(qū)治療初到高原患急腹癥患者的方法。方法 選擇在2008年6月～2011年6月初到高原不足6個(gè)月的急腹癥患者為研究對(duì)象，針對(duì)高原地區(qū)高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點(diǎn)，有針對(duì)性地采取綜合治療方法。結(jié)果 三年來(lái)，所有患者均治愈出院，無(wú)死亡患者，無(wú)腦水腫、肺水腫和右心衰竭的并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)術(shù)后再出血患者。切口感染2例，其中急性闌尾炎1例，急性腸梗阻1例。結(jié)論 在高原地區(qū)治療初到高原患急腹癥患者，必須考慮到高原地區(qū)高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點(diǎn)，然后有針對(duì)性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

高原; 急腹癥; 缺氧

我國(guó)在海拔3000米以上的高原地區(qū)總面積達(dá)200萬(wàn)平方公里，居住著1000多萬(wàn)人，是世界上高原人口最多的國(guó)家。這里空氣稀薄、寒冷、干燥，紫外線輻射強(qiáng)、風(fēng)速大。其中，對(duì)人體影響最大的是空氣稀薄所造成的缺氧。高原地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)離海拔較低的醫(yī)療衛(wèi)生中心較遠(yuǎn)，一般均有6～8 h的車程，而且道路經(jīng)常被堵，給患者的轉(zhuǎn)運(yùn)帶來(lái)很大困難。外科急腹癥是外科臨床的常見病、多發(fā)病，其特點(diǎn)是起病急驟，腹痛劇烈，病情發(fā)展很快，有時(shí)需要進(jìn)行緊急手術(shù)治療。本病如能及時(shí)正確診斷和治療，可轉(zhuǎn)危為安，否則常增加患者痛苦，延長(zhǎng)病程，甚至危及患者生命。初到高原的人一旦患急腹癥，治療的困難和風(fēng)險(xiǎn)就很高，因此，如何處理此類患者就成了高原地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要課題，筆者所在醫(yī)院正確面對(duì)，采用科學(xué)的方法，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一般平原人進(jìn)入高原7 d后，高原反應(yīng)癥狀就基本消失，生命體征基本恢復(fù)到進(jìn)入高原前的水平，此時(shí)機(jī)體基本進(jìn)入初步習(xí)服狀態(tài)。進(jìn)入高原1個(gè)月以后，機(jī)體進(jìn)入基本習(xí)服狀態(tài)，這時(shí)血壓穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白量趨于穩(wěn)定，呼吸、心率基本恢復(fù)正常，中度勞動(dòng)作業(yè)可無(wú)明顯不適。進(jìn)入高原6個(gè)月以后，機(jī)體達(dá)到完全習(xí)服狀態(tài)。筆者選擇初到高原不足6個(gè)月的患者為研究對(duì)象，在2008年6月～2011年6月本院共收治符合該研究對(duì)象的患者共56例，其中急性闌尾炎21例，外傷性脾破裂10例，外傷性肝破裂8例，胃十二指腸穿孔9例，急性腸梗阻8例。

1.2 快速的準(zhǔn)確診斷 初到高原的人對(duì)缺氧的耐受力差，身體抵抗力也差，一旦患急腹癥，病情就會(huì)快速進(jìn)展，一旦耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，病情就會(huì)惡化，后果嚴(yán)重，因此，必須作出快速的準(zhǔn)確診斷。對(duì)此類患者，本院醫(yī)護(hù)人員高度重視，給予最快的處理和觀察，B超室、放射科和檢驗(yàn)科都會(huì)以急診對(duì)待，快速出檢查結(jié)果。

1.3 高效的應(yīng)急機(jī)制和組織管理 針對(duì)這類患者的搶救，本院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)和護(hù)理部主任為副組長(zhǎng)，各科室主任為成員的應(yīng)急小組，一旦有這類患者，就會(huì)快速高效地調(diào)動(dòng)全院力量來(lái)?yè)尵取?/p>

1.4 評(píng)估機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的承受能力 高原創(chuàng)傷失血性休克患者或感染性休克患者對(duì)液體的承受量較小，過快、過多補(bǔ)液易發(fā)生腦水腫、肺水腫和右心衰竭，因此，一定要盡量精確估計(jì)患者所需的液體量，在治療過程中密切觀察病情變化，隨時(shí)作出必要的調(diào)整。

1.5 注意輸液速度和量 對(duì)于嚴(yán)重缺水的患者，補(bǔ)液時(shí)將輸液過程分為三個(gè)階段，在第一階段，可按平原的快速補(bǔ)液以迅速抗休克。在第二階段，嚴(yán)密觀察就顯得非常重要，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度，同時(shí)應(yīng)采取預(yù)防腦水腫、肺水腫的措施。在第三階段，當(dāng)血壓接近正常，生命體征穩(wěn)定，尿量正常時(shí)，就應(yīng)放慢輸液速度，并繼續(xù)采用防治肺水腫、腦水腫的措施。

1.6 氧氣吸入與保暖 高原創(chuàng)傷失血性休克患者或感染性休克患者均存在嚴(yán)重缺氧，手術(shù)麻醉會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體缺氧，因此，在高原環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體缺氧的狀態(tài)下，硬膜外麻醉手術(shù)給氧就非常必要。機(jī)體缺氧越嚴(yán)重，哪怕少量出血，也容易造成失血性休克，這就增加了手術(shù)的難度。早期采取大流量面罩給氧，6～8 L/min，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)支持，以維持氧分壓及血氧飽和度。由于高原氣溫低，晝夜溫差大，因此，要加強(qiáng)保暖。保持室溫22℃，可采用空調(diào)升溫，手術(shù)床上可加電熱毯，所有的液體及血制品均放入30℃左右的恒溫箱中。

1.7 術(shù)后采用濕化吸氧的同時(shí)超聲霧化吸入給藥 筆者在臨床上對(duì)外科術(shù)后及危重昏迷患者采用濕化吸氧的同時(shí)超聲霧化吸入給藥、拍背排痰等措施，使患者呼吸道保持充分濕化，提高患者血氧飽和度，降低了肺部感染率。

1.8 少食多餐，進(jìn)易消化的食物。

2 結(jié)果

三年來(lái)，所有患者均治愈出院，無(wú)死亡患者，無(wú)腦水腫、肺水腫和右心衰竭的并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)術(shù)后再出血患者。切口感染2例，其中急性闌尾炎1例，該病例是壞疽性闌尾炎穿孔伴有彌漫性腹膜炎，急性腸梗阻1例，該病例已有腸管壞死，做了腸切除腸吻合術(shù)。

3 討論

高原環(huán)境是一個(gè)特殊的生態(tài)環(huán)境系統(tǒng)，具有低氧、高寒、高風(fēng)速、高蒸發(fā)、高輻射、氣候多變等氣候、地理特點(diǎn)［1］，容易對(duì)機(jī)體多器官系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，引發(fā)呼吸、心血管、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)的病理反應(yīng)。醫(yī)學(xué)上的高原是指在海拔3000米以上，在此高度，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列缺氧反應(yīng)，超過機(jī)體代償時(shí)可引起病理生理改變而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。輕者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸和心跳加快、頭暈、失眠、惡心、嘔吐、食欲減退等，重者發(fā)生急性高原病，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?。急性高原病的始?dòng)因素是缺氧，缺氧會(huì)導(dǎo)致高原肺水腫、高原腦水腫和右心衰竭等嚴(yán)重病變。主要的病理生理改變有:(1)心肺功能改變;(2)肺動(dòng)脈高壓;(3)肺微血栓形成;(4)呼吸性堿中毒;(5)水鈉潴留;(6)血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷;(7)血管活性物質(zhì)(ET、CGRP、NO、ALD、ANP、CNP、VEGF 等)失衡或升降壓活性物失衡、ATP下降，Na泵功能下降，鈣內(nèi)流等改變，在急性高原病發(fā)病機(jī)理起了非常重要的作用［2］。初到高原的患者都可能會(huì)面臨這樣的病理生理改變，一旦患急腹癥又會(huì)加重缺氧和這些病理生理改變，因此，在高原處理這些患者，就不能完全像在平原地帶一樣，必須考慮到高原地區(qū)高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點(diǎn)，然后有針對(duì)性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

缺氧是高原地區(qū)導(dǎo)致患者病理生理改變的最主要因素，所以在救治初到高原患急腹癥患者的過程中，必須自始至終注意糾正并防止缺氧，否則會(huì)繼發(fā)高原肺水腫、高原腦水腫和右心衰竭。鑒于高原反應(yīng)所致的心肺功能改變、肺動(dòng)脈高壓、肺微血栓形成、呼吸性堿中毒、水鈉潴留和血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷等嚴(yán)重病理生理改變，對(duì)患者補(bǔ)液就不能像在平原地帶一樣，必須要盡量精確估計(jì)患者所需的液體量，在治療過程中密切觀察病情變化，隨時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和滴速作出必要的調(diào)整。高原地區(qū)空氣干燥，相對(duì)濕度低，同時(shí)外科術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，呼吸道極為干燥，因此，吸入濕化氧是很重要的。研究證明，氣道溫度降低為3%以下時(shí)，血培養(yǎng)率和死亡率均明顯高于高濕度(100%)組，而給予吸入高度濕化氧氣，肺部感染率明顯降低［3］。術(shù)后超聲霧化吸入給藥，在持續(xù)濕化吸氧的同時(shí)有效安全范圍內(nèi)控釋樣吸入給藥，宜采用小霧量，避免加重缺氧，霧化量宜由小到大，直到患者可以耐受為止，霧化后給予定時(shí)拍背排痰。

腸黏膜屏障由腸黏膜機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障組成。各屏障具有不同的結(jié)構(gòu)、不同的分子調(diào)控機(jī)制和不同的生物學(xué)功能，同時(shí)又通過各自的信號(hào)通路有機(jī)地結(jié)合在一起，共同防御外來(lái)抗原物質(zhì)對(duì)機(jī)體的侵襲。在缺氧狀態(tài)下，腸黏膜屏障會(huì)遭到破壞，進(jìn)一步加重原發(fā)疾病的病情，甚至誘發(fā)多臟器功能不全、全身炎癥反應(yīng)綜合征，形成惡性循環(huán)，危及生命［4］。此時(shí)腸道內(nèi)處于紊亂狀態(tài)，細(xì)菌/內(nèi)毒素移位發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endotoxemia，IETM)，IETM又加重腸道黏膜損傷，促使細(xì)菌/內(nèi)毒素進(jìn)一步擴(kuò)散，進(jìn)一步增加了細(xì)菌移位，形成惡性循環(huán)［5］。因此，在高原缺氧條件下應(yīng)注意保護(hù)腸黏膜屏障，患者應(yīng)當(dāng)少食多餐，進(jìn)易消化的食物。

總之，在高原地區(qū)治療初到高原患急腹癥患者，必須考慮到高原地區(qū)高寒缺氧及初到高原患者病理生理改變的特點(diǎn)，然后有針對(duì)性地采取綜合治療方法，這樣才能減少患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Clinical research on neuly arrived acute abdomen patients in the plateau region

ZHANG Hua－li，WANG Liang，DU Jin－yu，et al.The Seda People's Hospital，Seda626600，China

ObjectiveTo discuss the method of curing the acute abdomen patients who had just arrived plateau.MethodsPatients who had just arrived plateau less than 6 months from June 2008 to June 2011 were chosen as investigated subject，according to the high－cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients，having comprehensive curing method.ResultsIn the three years，all of the patients recovered，without one case dead or having COMP of BE，edema of lung or RHF，and rehaemorrhagia.2 cases had infections of incisional wound，among them one case of acute appendicitis，and one case of acute ileus.ConclusionThe high － cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients must be considered in treatment of acute abdomen，to reduce the death rate and incident rate of COMP.

Plateau;Acute abdomen;Oxygen deficit

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.072

626600四川省甘孜藏族自治州色達(dá)縣人民醫(yī)院

張華麗

2011－12－16)

(本文編輯:連勝利)