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留置導(dǎo)尿管拔管困難原因分析與處理

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目的：通過對留置導(dǎo)尿管拔管困難的原因進(jìn)行分析，找出拔管困難的相關(guān)因素，采取相應(yīng)對策、護(hù)理措施，解決拔管困難問題。方法：選擇2006年3月-2011年12月河南省義馬市人民醫(yī)院收治的6例拔除導(dǎo)尿管困難的患者，采用刺破氣囊、剪斷導(dǎo)尿管、氣囊注入破裂等方法處理。結(jié)果：6例拔管困難患者經(jīng)對癥處理后，均順利拔除導(dǎo)尿管，無不良反應(yīng)。結(jié)論：對留置氣囊導(dǎo)尿管患者，正確掌握導(dǎo)尿管的插入、拔管方法、操作規(guī)程、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高尿管護(hù)理質(zhì)量。

留置導(dǎo)尿管； 拔管困難

留置導(dǎo)尿管是臨床上常見的護(hù)理技術(shù)操作。過去臨床上常用橡膠導(dǎo)尿管，因存在導(dǎo)尿管不易固定等不足，目前臨床上多用氣囊導(dǎo)尿管。氣囊導(dǎo)尿管具有管壁柔軟、可形成球囊、便于固定、不易漏尿等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。但隨著其應(yīng)用的日益增多，導(dǎo)尿管拔除困難的情況也較常見?，F(xiàn)將本組6例留置導(dǎo)尿管拔管困難的病例及處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月-2011年12月，河南省義馬市人民醫(yī)院共收治6例氣囊導(dǎo)尿管拔管困難的患者，均為男性。年齡38～72歲，平均54歲。尿管留置時間8～30 d，平均23.3 d。前列腺增生長期留置導(dǎo)尿1例，尿道損傷尿道會師術(shù)后2例，截癱長期留置導(dǎo)尿1例，腦出血昏迷留置導(dǎo)尿2例。其中4例為氣囊阻塞，2例為患者精神緊張致拔管困難。

1.2 方法 對于4例氣囊阻塞的患者，采用了刺破氣囊、剪除導(dǎo)尿管、氣囊注入破裂等方法，均順利拔除。其中1例在B超引導(dǎo)下，經(jīng)恥骨聯(lián)合穿刺，刺破氣囊，拔除導(dǎo)尿管；2例在氣囊導(dǎo)尿管“Y”型分叉處以上剪斷，囊內(nèi)液體自行排出，拔除導(dǎo)尿管；1例在局部麻醉下，剪除氣囊活塞，導(dǎo)絲插入尿管牽拉，氣囊內(nèi)注入40 ml鹽水，使氣囊破裂，隨后拔除導(dǎo)尿管。對于因精神緊張致拔管困難的2例患者，因插管時間長，氣囊和尿道黏膜粘連，通過慢慢旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)尿管拔除。

2 結(jié)果

6例拔管困難患者經(jīng)對癥處理后，均順利拔除導(dǎo)尿管。

3 討論

氣囊導(dǎo)尿管腔細(xì)，插入尿道較深，且導(dǎo)尿管多由橡膠制成，容易老化致管腔阻塞或與尿道黏膜粘連，造成拔管困難。

3.1 留置導(dǎo)尿管拔管困難原因分析 拔管困難與導(dǎo)尿管注水管阻塞使囊內(nèi)液體抽不出來，注水過多使氣囊回縮不良，尿管留置時間過長，氣囊表面形成尿垢使體積增大等因素有關(guān)[1]。

3.1.1 長期留置導(dǎo)尿管患者，氣囊處尿鹽沉積，使尿管被侵蝕，彈性變差。拔除尿管時，尿管的氣囊段易受牽拉而折斷致拔管失?。换蚰蚬阜e在膀胱，形成顆粒及沉渣，附著尿管氣囊形成結(jié)石，也可影響拔管。

3.1.2 氣囊導(dǎo)尿管插入較淺，尿管氣囊未進(jìn)入膀胱，當(dāng)注入生理鹽水后，脹大的氣囊壓迫尿道，臨床組織產(chǎn)生水腫、出血、炎癥、粘連而影響拔管。

3.1.3 氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入液體過多，體積增大，氣囊回縮不佳。尤其對重度水腫患者，尿道因水腫而變窄，組織腫脹和氣囊同時壓迫尿管，使尿管狹窄甚至閉塞，致拔管失敗。

3.1.4 護(hù)士在拔管前，未查詢清楚氣囊內(nèi)的注入容量，未抽盡氣囊內(nèi)的水，余下液體形成異物，盲目拔管致尿道痙攣。

3.1.5 個別護(hù)士技術(shù)操作不熟練，對氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、插管及拔管方法、注意事項(xiàng)等知識掌握不足，對男性尿道的長度及解剖特點(diǎn)不熟悉，在拔管前抽吸氣囊過程中，用力過快過猛，氣道突然形成負(fù)壓使管腔吸扁而形成阻塞，引起氣囊液體抽不出。

3.1.6 留置尿管護(hù)理不當(dāng)，尿管沒有固定放置，尿袋位置過低，拉力過大，導(dǎo)管用力牽拉后變形、狹窄，氣囊通道中斷，使氣囊內(nèi)液體無法抽出致拔管失敗；或患者煩躁?duì)坷瓕?dǎo)尿管，由于用力過大，將注入液體的氣囊強(qiáng)行拉出，造成膨大的氣囊部分嵌入尿道，產(chǎn)生疼痛，牽拉損傷后的局部組織水腫、出血，導(dǎo)尿管用力牽拉變形，管腔內(nèi)口狹窄和附著尿管的氣囊通道內(nèi)徑變小，使氣囊內(nèi)液體無法抽出致拔管失敗。

3.1.7 氣囊導(dǎo)尿管的氣囊材料質(zhì)量差，管腔極細(xì)，且導(dǎo)尿管為橡膠制品，長時間暴露于空氣中，引起橡膠表面老化，致管腔阻塞。注入液體后，氣囊自行封閉，液體無法吸出，造成拔管困難。

3.1.8 患者精神極度緊張，尿道括約肌緊縮致尿道狹窄，氣囊內(nèi)液體抽盡后，氣囊外部會形成皺褶，表面不平整，拔管時氣囊皺褶與尿道黏膜摩擦，損傷尿道黏膜引起疼痛而拒絕拔管。

3.2 拔管困難的預(yù)防

3.2.1 保證尿管質(zhì)量 進(jìn)行導(dǎo)尿操作前嚴(yán)格檢查尿管，如檢查導(dǎo)尿管有無破損，尿管是否通暢，氣囊有無漏氣，尿管的韌性是否大等，選用質(zhì)量較好的雙腔球囊導(dǎo)尿管，儲存不善或擠壓變形的盡量不用。如留置尿管時間較長，可每隔3天用注射器將球囊中的水或空氣完全抽出，再將其充盈，以分離內(nèi)外兩層早期的粘連[2]。

3.2.2 導(dǎo)尿管插入深度 因目前所用氣囊導(dǎo)尿管無刻度，插管深度不易掌握，插管過程中，要見尿后再進(jìn)入5～10 cm，氣囊內(nèi)注入液體后，輕拉尿管有阻力不脫出，證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。

3.2.3 氣囊內(nèi)注入液體的量 插入尿管后，氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水，以固定尿管和防止尿液外漏。因空氣彌散可使氣囊回縮以致體積縮小出現(xiàn)滑脫，建議臨床上進(jìn)行留置導(dǎo)尿時，在導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入水不注入空氣[3]。注入液體的量要適宜，一般10～15 ml，注入過多可刺激患者有不適感，注入過少起不到固定作用。

3.2.4 拔管方法 在拔管前，應(yīng)將氣囊內(nèi)液體用注射器完全抽盡后再拔出，需長期留置導(dǎo)尿管的患者在出院時，應(yīng)囑其定期到醫(yī)院檢查、換尿管，避免自行拔管引起尿道損傷。

3.2.5 加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理 留置尿管患者，應(yīng)囑患者多飲水，使尿量保持在2000 ml/d以上，達(dá)到自然沖洗尿道的目的，減少尿路感染和結(jié)石的發(fā)生；保持尿道口清潔，用碘伏棉球擦拭會陰部、尿道口1～2次/d；長期留置導(dǎo)尿管的患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管患者每日換尿袋者菌尿發(fā)生率明顯高于不換尿袋者[4]。經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管及尿袋的位置，妥善固定尿袋，固定導(dǎo)尿管不宜過緊，防止用力牽拉氣囊導(dǎo)尿管，避免患者將導(dǎo)尿管從尿道強(qiáng)行拔出后致尿道黏膜損傷。

3.2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理 留置導(dǎo)尿管插管和拔管操作都可引起患者不適，導(dǎo)致患者情緒緊張。這一現(xiàn)象主要?dú)w因于患者缺乏留置尿管的知識，思想準(zhǔn)備不充分所致。因此插管前要對患者進(jìn)行知識宣教，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)；插管時關(guān)心體貼患者，操作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。拔管時，提前告知患者，做好思想準(zhǔn)備，多與患者交談，分散注意力，若患者情緒激動時，應(yīng)適當(dāng)安撫，避免強(qiáng)行操作。

3.3 拔管困難的處理

3.3.1 將氣囊導(dǎo)尿管在分叉處(此處導(dǎo)尿管管腔最細(xì)，又形成一定角度，易阻塞)剪斷，使囊內(nèi)液體流出。也可在靠近尿道外口處剪斷導(dǎo)尿管，繞過阻塞部位，在氣囊的壓力下，囊內(nèi)液體可自行噴出。但在剪斷導(dǎo)尿管前，一定要固定好近端尿管，以防導(dǎo)尿管縮入尿道，造成麻煩。

3.3.2 在無菌操作下，用金屬導(dǎo)絲插入導(dǎo)尿管中，反復(fù)抽拉導(dǎo)尿管，使尿管通暢。

3.3.3 用50 ml無菌注射器，通過氣囊導(dǎo)管注入空氣使氣囊破裂，適用于無尿潴留患者，氣囊的通道只進(jìn)不出的情況，要確認(rèn)氣囊在膀胱內(nèi)。拔管后要仔細(xì)檢查氣囊是否完整，如有破損，應(yīng)及時在膀胱鏡下取出，防止碎片阻塞尿道。

3.3.4 B超檢查注入水后的氣囊，在B超引導(dǎo)下在恥骨聯(lián)合上穿刺，刺破氣囊，將水抽出。此方法適用于氣囊嵌頓在后尿道，氣囊尿管進(jìn)出兩難時。因易損傷膀胱頸，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師操作。

3.3.5 拔管前先夾閉尿管，待患者有尿意時，抽凈氣囊內(nèi)的無菌生理鹽水，再向氣囊內(nèi)注入0.4～0.6 ml的無菌生理鹽水，給患者接上便器，邊排尿邊緩慢拔管，減輕尿管與尿道的摩擦力，避免尿道損傷[5]。

3.3.6 氣囊內(nèi)液體抽不出時，可用拇指與食指將尿管揉搓，將注射器乳頭插于氣囊外口部，注入5 ml氣體后，再緩慢抽出，抽盡固定尿管氣囊內(nèi)的液體，順利拔除尿管。

護(hù)理人員要熟練掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)，對留置氣囊導(dǎo)尿管患者，正確掌握導(dǎo)尿管的插入、拔管方法、操作規(guī)程、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高尿管護(hù)理質(zhì)量。

[1] 王潤霞.循證護(hù)理在預(yù)防顱腦損傷患者留置尿管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(11)：75-76.

[2] 徐燕妮，侯明君.雙腔球囊導(dǎo)尿管拔出困難的處置[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(5)：480-481.

[3] 石麗琴.留置導(dǎo)尿管患者護(hù)理中的循證護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(13)：92-93.

[4] 張俊芝.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的護(hù)理與預(yù)防策略[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(8)：70-71.

[5] 阮巧.留置氣囊導(dǎo)尿管拔除方法的探討[J].護(hù)理研究，2010，24(9)：803-804.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.099

①河南省義馬市人民醫(yī)院 河南 義馬 472300

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2012-05-28) (本文編輯：郎威)