郭曉明，劉志瑞，王德文，彭瑞云

災(zāi)害事件中擠壓綜合征的救治

郭曉明，劉志瑞，王德文，彭瑞云

擠壓綜合征；救治；災(zāi)害事件

R 642

在地震、洪澇、礦難等災(zāi)害事件中，擠壓綜合征較為常見。例如在地震傷中，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌等導(dǎo)致外傷的第2大死亡原因。如果診治不及時或救援不恰當(dāng)，被解救出來的傷員將面臨新的死亡危險[1-2]。災(zāi)害救援工作中對擠壓綜合征早預(yù)防、早治療至關(guān)重要，本文對其綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位受外部重物、重力長時間擠壓，骨筋膜間隙內(nèi)壓力增高，引起微循環(huán)障礙，肌肉組織缺血壞死并釋放大量的肌紅蛋白、鉀、鈣和酸性產(chǎn)物進入體循環(huán)，引起以腎臟損傷及其急性功能衰竭為主的一系列全身反應(yīng)。擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括以下2個方面：（1）全身表現(xiàn)：由于長時間掩埋傷員處于脫水狀態(tài)，當(dāng)壓力解除后，液體可迅速進入肌肉間隔，進一步造成液體丟失，加重低血容量性休克。傷員常伴有少尿、無尿和肌紅蛋白尿，尿液呈茶褐色、紅褐色、醬油色或紅棕色。（2）擠壓肢體局部表現(xiàn)：擠壓傷肢體局部腫脹僵硬、冰冷、蒼白發(fā)紺或有紅斑及水泡。遠(yuǎn)端動脈搏動明顯減弱或消失，傷肢麻木，肌肉發(fā)生壞死或肢體出現(xiàn)壞疽。伴有不同程度的運動和感覺功能障礙，感覺功能障礙的傷員以疼痛為主要特征。重物長時間擠壓的肢體或軀干可能不出現(xiàn)腫脹，受力最大部位可有壓跡，當(dāng)時不一定有缺血性壞死表現(xiàn)，可有肢體麻痹伴有骨折。

2 現(xiàn)場急救

災(zāi)害事件發(fā)生后的搜尋和營救相當(dāng)重要，從發(fā)現(xiàn)被困傷員開始就應(yīng)積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，通過早期積極的處理，擠壓綜合征的并發(fā)癥是可以預(yù)防的，最重要的治療原則是阻斷急性腎功能衰竭的病理生理過程。

現(xiàn)場急救措施主要包括以下幾個方面：（1）搶救人員迅速進入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。（2）在廢墟中發(fā)現(xiàn)被困傷員時，立即清理呼吸道，采取吸氧，建立靜脈通道。早期液體復(fù)蘇是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，尤其是在最初6 h內(nèi)，在傷員被救出之前進行液體復(fù)蘇可預(yù)防急性腎衰竭［3-4］，靜脈輸液應(yīng)在整個營救過程中持續(xù)進行。（3）傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。（4）傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中，禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。（5）傷肢不應(yīng)抬高，以免局部血壓降低，影響血液循環(huán)。（6）傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)立即止血，但應(yīng)避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。（7）對于肢體長時間受壓出現(xiàn)壞死跡象尤其是下肢，搬出傷員后應(yīng)立即環(huán)扎近心端，以防止肌肉壞死組織釋放的肌紅蛋白、鉀離子等進入血液循環(huán)引起急性腎功能衰竭或高鉀引起心搏驟停導(dǎo)致死亡。（8）受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8 g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽），即可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。對不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150 ml靜脈點滴。（9）對于嚴(yán)重擠壓綜合征患者，在轉(zhuǎn)移之前，可口服或經(jīng)直腸給予鉀離子結(jié)合劑（如陽離子交換樹脂聚磺苯乙烯），以防止在轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生致命的高鉀血癥。（10）地震等災(zāi)害事件可引起當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施受到嚴(yán)重破壞，應(yīng)迅速將傷員轉(zhuǎn)移到安全地區(qū)進一步診治［5］。（11）“流動便攜式ICU急救車”，增加了手術(shù)功能及可移動的自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)功能，即使在城市交通阻塞的情況下傷病員也能在車上得到有效的救治。能達(dá)到“快速反應(yīng)、有效救護”的目的，能使危重病現(xiàn)場救治搶救成功率更高?！傲鲃颖銛y式ICU急救車”能夠降低突發(fā)災(zāi)害中傷員的傷殘率和死亡率。

3 院內(nèi)救治

3.1 傷肢處理（1）早期切開減張。傳統(tǒng)的治療原則是針對高度腫脹的肢體早期有效地進行廣泛切開減壓，阻斷惡性循環(huán)并減少毒性物質(zhì)入血。但目前對擠壓傷是否需要做筋膜切開術(shù)并無統(tǒng)一的治療觀點，有些學(xué)者認(rèn)為，并非所有的擠壓傷都需要切開減壓。部分患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，在解除壓迫后的大多傷肢血運良好，且切開的骨筋膜室張力并不高，被損傷的肌肉多無明顯壞死。切開減壓術(shù)后，感染發(fā)生率高達(dá)50%，并可能因此加重全身病癥。對土耳其馬爾馬拉地震和日本阪神地震中擠壓傷治療回顧性研究發(fā)現(xiàn)，筋膜切開術(shù)與膿毒血癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)，并不能有效地改善最后的臨床結(jié)果［6］。我國汶川地震的醫(yī)療救援工作中也發(fā)現(xiàn)筋膜切開術(shù)加重傷員的感染發(fā)生率［7］。而Safari等［8］學(xué)者通過對伊朗巴姆地震的研究則持不同觀點，認(rèn)為筋膜切開術(shù)對擠壓傷所導(dǎo)致的腎臟損傷傷員的死亡率并無影響。目前學(xué)者們對擠壓傷是否需要筋膜切開術(shù)意見并不統(tǒng)一。其實筋膜切開術(shù)猶如一把雙刃劍，在減壓同時也留下一個開放性傷口，加重出血、體液丟失、易并發(fā)感染、膿毒血癥甚至死亡。因此不是所有病例都需要切開減壓，對于骨筋膜室張力不高，損傷肌肉無明顯壞死的患者沒有必要進行預(yù)防性筋膜切開術(shù)，只有當(dāng)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動消失并在排除動脈損傷及全身性低血壓的情況下才考慮手術(shù)處理。（2）積極清創(chuàng)和控制創(chuàng)面感染。趙景宏等［9］對汶川地震中因擠壓綜合征引發(fā)的急性腎功能衰竭患者救治過程中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面感染會使急性腎功能衰竭恢復(fù)時間延長，所以徹底的再清創(chuàng)手術(shù)和感染控制非常重要。感染的患者在行清創(chuàng)術(shù)后腎功能迅速好轉(zhuǎn)，全身狀況也明顯改善。（3）截肢。對于嚴(yán)重擠壓傷傷肢處理，是早期切開徹底減壓還是果斷截肢，在臨床工作中難以掌握。截肢一般適應(yīng)于患者無血運或嚴(yán)重血運障礙，估計保留后無功能者；全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，未見癥狀緩解，并危及患者生命；傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

3.2 及早進行腎臟替代治療擠壓綜合征急性腎功能衰竭時血尿素氮和鉀離子上升速度較快。因此提倡及早進行腎臟替代治療，迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，將有利于改善體內(nèi)環(huán)境，能夠促進創(chuàng)傷愈合，而且補液、補充血液制品等支持治療也可以得到很好的實施［10-13］。Acierno等［14］認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代治療最主要的優(yōu)點是血流動力學(xué)穩(wěn)定、置換液量大，可迅速清除有毒物質(zhì)，減少炎癥介質(zhì)，為靜脈營養(yǎng)支持治療創(chuàng)造條件。

3.3 高鉀血癥的治療災(zāi)害事件中擠壓綜合征傷員表現(xiàn)出嚴(yán)重而且復(fù)雜的電解質(zhì)紊亂，尤其高鉀血癥可導(dǎo)致傷員在短時間內(nèi)突發(fā)死亡，需要盡早積極治療。李貴森等［15］在對汶川地震的傷員救治中發(fā)現(xiàn)，高血鉀往往嚴(yán)重且難以控制。早期對擠壓綜合征傷員可能需要每天2次或更多次地監(jiān)測血鉀水平。在檢查結(jié)果未回或沒有檢查血鉀條件時，應(yīng)監(jiān)測心電圖，分析有無高鉀的心電圖改變。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即按照高血鉀的內(nèi)科處理原則，給予靜脈鈣劑、碳酸氫鈉、呋塞米、葡萄糖加胰島素治療，同時準(zhǔn)備血液透析。上述治療不能奏效時，血液透析是首選治療。對于血鉀升高風(fēng)險大的傷員，即使還沒有出現(xiàn)血鉀嚴(yán)重升高，也可以采取預(yù)防性腎臟替代治療。

3.4 多科室協(xié)同作戰(zhàn)是治療的關(guān)鍵由于創(chuàng)傷、多器官功能障礙、嚴(yán)重感染、腎功能衰竭等情況可能同時存在，所以多科室協(xié)同作戰(zhàn)就顯得格外重要，必要時需請多科室會診，甚至全院會診及各科室之間轉(zhuǎn)科治療。各科室之間密切配合及相互合作是治療的關(guān)鍵。

3.5 其他近年研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇作為羥自由基清除劑，其應(yīng)用能使腎功能得到改善。甘露醇不但能降低因擠壓傷而造成的腎功能損傷程度，還可降低血漿和組織中丙二醛含量，保護心、肝、肺、腸等器官的功能。大量甘露醇不僅對傷肢有保護作用，減少橫紋肌溶解后肌球蛋白、尿酸鹽、磷酸鹽的腎毒性物質(zhì)的釋放，并可加速這些物質(zhì)的排泄[16]。但應(yīng)注意不能將甘露醇用于無尿患者。此外，輔酶Q10、維生素E、維生素C等均具有抗自由基和保護器官功能的作用。

在地震等災(zāi)害事件中，及時營救傷員、早期積極的液體復(fù)蘇、堿化尿液、及時轉(zhuǎn)移、腎臟替代治療以及針對性地進行外科手術(shù)等均可有效地提高擠壓綜合征患者的生存率。

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2011-06-01）