李蓓蓓

洗胃液在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李蓓蓓

有機(jī)磷；中毒；洗胃液

R 595

急性中毒患者占急診搶救的15%～20%。在基層醫(yī)療單位中高達(dá)25%～50%，以急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占首位[1]。洗胃是搶救口服有機(jī)磷中毒的一項(xiàng)重要措施，徹底清除胃內(nèi)毒物，最大限度地減少毒物吸收是搶救成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，洗胃方法在不斷改進(jìn)和研究探索中，本文就洗胃過(guò)程中洗胃液的選擇、溫度、用量方面的現(xiàn)狀綜述如下。

1 洗胃液的種類(lèi)

1.1 生理鹽水加去甲腎上腺素洗胃液以往采用清水洗胃易產(chǎn)生低鈉血癥，進(jìn)而引起滲透性腦水腫，極易危及生命。范火芹等［2］對(duì)250例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，按來(lái)院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組研究，用簡(jiǎn)易配置的生理鹽水（食鹽按每包90 g預(yù)先分裝，洗胃前放入標(biāo)有刻度的水桶，然后加溫水10 L即可）代替?zhèn)鹘y(tǒng)的清水洗胃，可顯著降低低鈉血癥的發(fā)生率，并可進(jìn)一步減少腦水腫、肺水腫、院內(nèi)感染、多器官功能障礙衰竭（MODS）等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低病死率。在生理鹽水洗胃液中加入去甲腎上腺素配成濃度為1‰和8‰稀釋液能導(dǎo)致胃黏膜血管強(qiáng)力收縮，從而阻止或減少胃內(nèi)毒物在洗胃時(shí)在胃黏膜血管繼續(xù)吸收的途徑。并能明顯縮短阿托品化時(shí)間,提高膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間，提高搶救成功率［3-4］。10 L生理鹽水加8mg去甲腎上腺素既可以防止洗胃造成的低血鈉，又能快速收縮胃黏膜的血管，從而減少毒物吸收，應(yīng)用方便、快捷，適合初次大量洗胃時(shí)應(yīng)用。

1.2 膽堿能復(fù)能劑洗胃液臨床上常用的膽堿酯酶復(fù)能劑洗胃液有解磷定、氯解磷定。付文亭等［5］將有機(jī)磷農(nóng)藥中毒120例隨機(jī)分為2組，在常規(guī)洗胃術(shù)的基礎(chǔ)上，洗胃后留置胃管，間斷洗胃4次/天，用清水1000 ml加解磷定0.5～1.0 g自胃管注入，然后用吸引器抽吸，持續(xù)3～5天。應(yīng)用膽堿能復(fù)能劑間斷洗胃能有效地防止毒物再吸收，使之直接發(fā)生磷?；?，降低毒性，能顯著降低農(nóng)藥中毒反跳率，減少阿托品用量。目前臨床初次洗胃總量通常在10 000～20 000ml，清水中需要加10～20支（0.5 g/ 2ml/支）膽堿能復(fù)能劑；大劑量應(yīng)用，存在與肌肉注射的膽堿能復(fù)能劑疊加效應(yīng)，易造成短期內(nèi)過(guò)量；1000ml清水內(nèi)加1～2支膽堿能復(fù)能劑，適宜的劑量，能夠在胃內(nèi)直接磷?；溥m用于后期間斷洗胃時(shí)應(yīng)用。

2 洗胃液的溫度

洗胃液的溫度已引起醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。洗胃液溫度過(guò)低，大劑量的低溫液體經(jīng)胃部進(jìn)出，對(duì)患者刺激性強(qiáng)，溫度過(guò)低促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使毒物進(jìn)入腸腔不利清除，甚至患者體溫可降至35℃以下，易造成寒戰(zhàn)、胃痙攣及上消化道出血等。洗胃液溫度過(guò)高，可加快局部血液循環(huán)，使胃壁血管擴(kuò)張，加速胃內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收，增加洗胃后黏膜出血的發(fā)生［8］。

劉東順等［9]把60例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，隨機(jī)平均分為室溫組和恒溫組。2組洗胃前肛溫、心率及平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），而在洗胃后比較差異顯著（P＜0.05）；洗胃后室溫組肛溫降低，心率加快，平均動(dòng)脈壓升高，與洗胃前比較差異顯著（P＜0.05）；恒溫組肛溫、平均動(dòng)脈壓平穩(wěn)，與洗胃前比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；2組心率均加快可能與應(yīng)用阿托品藥物有關(guān)。不同溫度洗胃液對(duì)肛溫、心率和平均動(dòng)脈壓的變化有不同的影響，其中應(yīng)用室溫（低于體溫）洗胃液會(huì)出現(xiàn)患者體溫下降，平均動(dòng)脈壓升高，心率增快，從而增加了患者心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而在恒溫（37℃）洗胃液略低于內(nèi)臟溫度，既不會(huì)對(duì)患者造成強(qiáng)刺激，又可減少胃壁對(duì)毒物的吸收，在一定時(shí)間內(nèi)生命體征參數(shù)相對(duì)比較穩(wěn)定，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

在我們實(shí)際操作中，一般采用37℃恒溫0.9%氯化鈉溶液作為一項(xiàng)有效的洗胃液保溫措施，維持患者搶救過(guò)程中生命體征的平穩(wěn)起到了積極的作用。

3 洗胃液的用量

據(jù)報(bào)道，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)。洗胃不徹底的原因很多，但是主要原因是洗胃液總量偏少，胃內(nèi)毒物未徹底清除就終止洗胃。有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論首次洗胃多么徹底，患者在徹底洗胃后數(shù)小時(shí)，胃內(nèi)仍有大量的農(nóng)藥成分，其含量與血漿中農(nóng)藥含量成正相關(guān)，胃腸分泌形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)，血漿濃度越高，胃腸分泌越多，且此時(shí)分泌的有機(jī)磷農(nóng)藥往往為氧化型，增加了救治難度。因有機(jī)磷農(nóng)藥屬脂溶性農(nóng)藥，口服后被胃黏膜上皮細(xì)胞吸收并貯存，張世儀[11]報(bào)道10 000～20 000ml洗胃液不能徹底清除胃內(nèi)毒物，加上阿托品使胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔擴(kuò)張，腸腔內(nèi)酵解產(chǎn)氣壓力增高，進(jìn)入腸內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥反流入胃。所以必須重復(fù)間斷洗胃，阻斷胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)及肝腸循環(huán)，定期將體內(nèi)殘余毒素排出體外，解除毒物對(duì)膽堿酯酶的抑制，提高搶救成功率。

傳統(tǒng)洗胃時(shí)每次灌入液量為400～500ml，因?yàn)槌扇说奈溉萘繛?00ml左右，洗胃液量可使胃壁膨脹撐起，顯露出胃皺襞，達(dá)到徹底清洗目的。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)臨床研究提出，洗胃過(guò)程中可逐漸增加洗胃液量［12］。第1次進(jìn)液量為100ml，以免進(jìn)液量過(guò)大刺激幽門(mén)開(kāi)放，胃內(nèi)毒物大量進(jìn)入腸腔而加重中毒；以后每次進(jìn)液350～500ml以洗出液澄清無(wú)味為宜。應(yīng)用大量洗胃液（80 000～120 000ml）可使首次洗胃較徹底，有效清除胃腸道內(nèi)分泌毒物；留置胃管間斷洗胃，可有效清除胃腸道再分泌的毒物，阻斷了毒物的再吸收；反復(fù)洗胃和持續(xù)胃腸減壓保證了胃腸道內(nèi)殘留的毒物得以及時(shí)、有效清除。留置胃管后每隔8～12 h再洗胃1次，每次總量1000～1500ml，一般持續(xù)24～48h［13］。

絕大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者一般洗胃量在10 000～20 000 ml，但由于洗胃使用的儀器、胃管、手法不同以及存在個(gè)體差異，導(dǎo)致中毒患者的臨床療效呈現(xiàn)參差不齊。在這種情況下，根據(jù)患者的膽堿酯酶及血尿毒檢報(bào)告中的有機(jī)磷含量，采取留置洗胃管，反復(fù)間斷少量清水洗胃，每次總量500～2000ml。并根據(jù)患者自身情況間斷洗胃數(shù)日不等，最多不超過(guò)72 h，其主要目的是為了避免胃黏膜不斷滲出的毒物再次進(jìn)入肝腸循環(huán)。

對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行搶救，洗胃和催吐是兩種主要的胃排空方法，如果患者昏迷或不配合搶救則不能進(jìn)行催吐，唯一的選擇是洗胃[14]。所以，洗胃術(shù)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治中有重要的地位，其成分構(gòu)成、溫度、實(shí)施方法與搶救的成功率密切相關(guān)。洗胃過(guò)程中需用大量洗胃液，對(duì)患者的生命體征產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響到患者的預(yù)后。對(duì)洗胃液的選擇應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，因人因條件而選擇合適的洗胃方法，避免洗胃時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，可顯著提高救治成功率，促進(jìn)患者恢復(fù)。隨著患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平與質(zhì)量的期望越來(lái)越高，進(jìn)一步研究如何徹底、迅速清除胃腸道毒物的方法，使患者享受到及時(shí)、安全、舒適的人性化服務(wù)，這是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和任務(wù)。

[1]史繼學(xué)，吳興貴，劉慶懷，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管置管術(shù)在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸肌麻痹病人中的應(yīng)用[J].中華急救醫(yī)學(xué)，2005，25（10）：764.

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100071北京，解放軍307醫(yī)院急診科（李蓓蓓）

1.3 活性炭與思密達(dá)序貫洗胃液洗胃機(jī)一次性徹底洗胃后，采用活性炭和思密達(dá)液序貫洗胃24 h，即活性炭與思密達(dá)交替洗胃，每次30min，活性炭液用0.5%活性炭生理鹽水混懸液500ml，思密達(dá)液為思密達(dá)9 g溶于500ml生理鹽水中。兩藥聯(lián)合序貫洗胃用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，可持續(xù)對(duì)殘存農(nóng)藥和胃腸道中的農(nóng)藥氧化物起吸附和固定作用，有效地吸附胃腸殘留毒物及阻止胃腸循環(huán)毒物的再吸收，較傳統(tǒng)的單用活性炭療法，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少阿托品用量，降低病死率，縮短病程，減輕患者痛苦［6］。由于制作工藝不同，若活性炭選擇不當(dāng)，某些參數(shù)超標(biāo)，可能會(huì)導(dǎo)致另一種或多種化學(xué)物質(zhì)中毒。

1.4 生大黃粉洗胃液大黃是我國(guó)傳統(tǒng)中草藥，可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，改用生大黃粉50 g，以溫水15 000 ml配成洗胃液，每次200～350ml。直至洗出液無(wú)農(nóng)藥味，并經(jīng)胃管內(nèi)注入生大黃液150ml(生大黃粉30 g，水80℃，150ml)。此方法可明顯降低上消化道出血發(fā)生率，減少M(fèi)ODS、中間綜合征發(fā)生率、減少反跳且無(wú)副作用［7］。生大黃粉有抑制蛋白酶活性的功能，在洗胃過(guò)程中，膽堿酯酶活性是否受到抑制，有待進(jìn)一步的探討。

（2012-03-28）