彭書平，董亞娜，潘 文

(1.通許縣中醫(yī)院婦兒醫(yī)院，河南 通許475400;2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000;3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州730050)

王自立教授是甘肅省中醫(yī)院首席主任中醫(yī)師，甘肅省優(yōu)秀專家，博士生研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，連續(xù)4 次擔(dān)任全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會理事，甘肅省中醫(yī)學(xué)會副會長，甘肅省醫(yī)師協(xié)會副會長，敦煌市中醫(yī)院名譽(yù)院長，曾榮獲全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者，從醫(yī)50 余a，造詣頗豐，臨證時辨癥因、詳論治、審脈法，對諸多病證均有獨(dú)到見解。黃褐斑是一種發(fā)生于面頰、額部、鼻和口唇周圍的淡褐色或深褐色斑片狀皮膚疾患，多發(fā)于育齡期婦女，為臨床常見病、多發(fā)病。王師臨證治療黃褐斑時多在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上從宣肺著手，每獲良效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將王師治療黃褐斑經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)從“虛、郁、瘀”論，關(guān)鍵抓住“肺失宣降”

王師認(rèn)為，“婦人以血為基本”，女性經(jīng)帶胎產(chǎn)以血為用，或失血耗血過，或脾胃虛弱，氣血生化不足，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致黃褐斑;或脾不健運(yùn)，痰瘀內(nèi)生，肺失宣降，清陽不升，濁陰不降，濁氣上犯，蘊(yùn)結(jié)肌膚，形成黃褐斑;肝藏血，體陰而用陽，或情志失調(diào)，長期抑郁，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀，或肝氣郁結(jié)，氣郁化火，灼傷肝腎精血，或房勞多產(chǎn)，損傷腎精，腎陰不足，腎水無從上承，精血不足，脈絡(luò)空虛進(jìn)而瘀阻，發(fā)為黃褐斑;若素體肝腎陰虛，或久病、大病耗傷腎陰，久病成瘀，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，面部肌膚失養(yǎng)，發(fā)為黃褐斑。

2 中醫(yī)辨證分型

王師將黃褐斑中醫(yī)辨證分為以下5 型分別論治。

2.1 營衛(wèi)不和證

癥狀:顴部及前額出現(xiàn)黃褐斑，或色素沉著，或少言寡語，神疲自汗，倦怠，或頭暈?zāi)垦＃虼郊谉o華，面色蒼白或萎黃，或心悸少寐，或月經(jīng)后期，月經(jīng)量少、色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治則:調(diào)補(bǔ)氣血，調(diào)和營衛(wèi)。方選桂枝加附子湯加減，藥物組成:桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3 片，大棗6 枚(掰)，黑附片5 g(先煎)，麥芽15 g，白芷10 g，枇杷葉10 g，紫菀10 g，桑白皮10 g。加減:神疲乏力重，加黨參、白術(shù);頭暈面黃明顯，加當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血;兼心悸，加熟地黃、阿膠養(yǎng)心血;兼少寐夢多，可加五味子、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神。

2.2 脾虛濕盛證

癥狀:顴部及前額出現(xiàn)黃褐斑，或色素沉著，或黑色斑，胸悶，或胸滿，情緒不佳，表情沉默，或少言寡語，心悸，倦怠，或頭暈?zāi)垦＃蝮w胖，白帶量多、色白，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。治則:健脾化濕，益血榮面。方選四君子湯加味，藥物組成:黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，甘草10 g，桔梗10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g。加減:夾血瘀，加桃仁、紅花以活血化瘀;兼有氣滯，加香附、砂仁;濕盛，加法半夏、陳皮以行氣化濕;苔膩，加蒼術(shù)、厚樸;大便干結(jié)，重用白術(shù)，加肉蓯蓉、枳殼、炒麥芽以行氣潤下通便等。

2.3 氣滯血瘀證

癥狀:顴部及前額有黃褐斑，或色素沉著，或黑色斑，或胸脅悶痛，急躁易怒，失眠多夢，心煩，或經(jīng)前乳脹、痛經(jīng)，或經(jīng)色暗紅、有血塊，或大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅、瘀紫，苔薄黃，脈沉澀。治則:行氣解郁，活血通脈。方選逍遙散加桃紅四物湯，藥物組成:柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍15 g，薄荷5 g，川芎5 g，桃仁5 g，紅花5 g，赤芍5 g，炙甘草10 g，生姜3 片，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g。加減:氣郁明顯，加香附、砂仁以行氣化濕;血瘀明顯，加莪術(shù)、川芎以行氣破血祛瘀;夾熱，加牡丹皮、梔子以清熱涼血散瘀;大便干結(jié)，加大黃以瀉熱軟堅通便等。

2.4 肝郁腎虛證

癥狀:顴部及前額有黃褐斑，或色素沉著，或黑色斑，腰酸腿軟，耳鳴，或頭暈，胸脅脹滿，情緒低落，或乳房脹痛，月經(jīng)先后不定或量少，或惡寒，或手足心熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦或沉弱。治則:行氣解郁，補(bǔ)益腎虛。方選四逆散加六味地黃湯，藥物組成:柴胡10 g，枳實15 g，白芍10 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，附片5 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g。加減:肝郁明顯，加木香、枳殼以行氣破氣;腎虛明顯，加枸杞子、巴戟天、淫羊藿以補(bǔ)陽益陰;夾瘀，加赤芍、川芎以行氣理血散瘀;夾氣虛，加黨參、白術(shù)以益氣健脾等。

2.5 腎虛血瘀證

癥狀:顴部及前額有黑色斑，或黃褐斑，或色素沉著，耳鳴，或頭暈，腰酸腿軟，或月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，或惡寒，或夜間小便多，或手足心熱，舌質(zhì)暗、夾瘀紫，苔薄略黃，脈細(xì)澀。治則:補(bǔ)益腎氣，活血化瘀。方選桃紅四物湯加六味地黃湯，藥物組成:熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，川芎5 g，當(dāng)歸10 g，桃仁5 g，紅花5 g，赤芍5 g，白芍10 g，炙甘草10 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g。加減:血熱，加赤芍、玄參以清熱涼血;腎虛甚，加菟絲子、淫羊藿以補(bǔ)陽益陰;腰酸困明顯，加杜仲、桑寄生等。

3 病案舉例

患者，女，37 歲，2011 年7 月13 日初診。主訴:顏面黃褐斑6 個月余?，F(xiàn)癥:面部深褐色斑片，分布于面頰、額部、口鼻周圍，尤以雙顴骨部為甚，略感怕冷，心悸，乏力，倦怠，頭目昏眩，大便2 d 一行、質(zhì)軟，排便費(fèi)力，舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:顏面色素沉著。中醫(yī)診斷:黃褐斑，屬脾虛濕盛證。治宜健脾化濕，益血榮面。方選用四君子湯加味，處方:黨參15 g，白術(shù)30 g，甘草10 g，桔梗10 g，地骨皮30 g，小茴香15 g，肉蓯蓉30 g，紫菀15 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g，枳殼30 g。1 d 1 劑，水煎，分2 次溫服。服藥7 劑，便秘減輕，乏力有所好轉(zhuǎn)，面部兩顴開始出現(xiàn)間斷蛻皮現(xiàn)象，觀其面部，可見新生皮膚與原有皮膚斑駁交錯。在原方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸15 g、香附15 g、川牛膝30 g、小茴香30 g。服藥7 劑，怕冷有所好轉(zhuǎn)，無特殊不適，面部蛻皮厲害，洗臉時可有舊皮脫落，觀其面部皮膚，斑駁亦甚，新生皮膚面積增大，白里透紅，原有深褐色皮膚散在其上，猶如初春之際樹之換皮。上方去小茴香，改當(dāng)歸為20 g，加細(xì)辛10 g。服藥3 個月，無復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

王師指出，黃褐斑的產(chǎn)生與營衛(wèi)不和、腎虛、脾虛、肝郁、血瘀有關(guān)，但主要與肺的功能失調(diào)密切相關(guān)。肺為華蓋，主皮毛，色為白，五臟六腑之氣皆上承于肺;肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，主治節(jié)，全身氣機(jī)的運(yùn)行及水液的代謝均離不開肺氣的宣發(fā)肅降。黑為水色，水液的代謝過程為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。肺氣不宣，面部陽氣失于敷布，輸布失職，開合不利，則皮毛不澤，故該病病機(jī)主要為清陽不升、濁陰不降。

王師在治療本病時強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意以下幾點:①在正確的中醫(yī)辨證分型論治基礎(chǔ)上結(jié)合宣肺之法治療該病。宣暢肺氣，既能將清陽之氣上輸于面以潤澤肌膚，又可通過肺的肅降將陰濁之邪下傳。王師常在方中加用桑葉皮、枇杷葉、紫菀以宣肺布陽;加桔梗為舟楫之用，載諸藥上行。②“頑疾多瘀血”，凡病久或常法治療不愈者，當(dāng)從瘀血論治。③在藥物治療的同時，囑患者在日常生活中避免強(qiáng)陽光照射，炎熱之際外出可涂防曬霜，帶遮陽帽或遮陽傘，適當(dāng)補(bǔ)充富含維生素C 的食品如西紅柿、櫻桃等時令果蔬，起居作息規(guī)律，情志舒暢，如此可有效防止黃褐斑發(fā)生。