曹玉舉

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院風(fēng)濕科，河南鄭州450016)

婁多峰，河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家首批名老中醫(yī)，全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師。他16歲獨立懸壺濟世，從事風(fēng)濕病臨床、教學(xué)、科研工作六十余載，根據(jù)自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，提出了“虛、邪、瘀”理論，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)體系，使風(fēng)濕病的診療執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)，療效突出。婁老現(xiàn)雖已年至耄耋，仍精神矍鑠，堅持坐診和臨床帶教，為患者解除病痛，為年輕醫(yī)師授道解惑。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將婁老治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機

根據(jù)“虛、邪、瘀”理論，婁老指出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機主要是正虛、外邪、痰瘀。正虛是指機體精氣血津液等物質(zhì)不足及臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能失調(diào)，導(dǎo)致機體的抗病、防御、調(diào)節(jié)、適應(yīng)、修復(fù)能力下降，多由先天稟賦不足、勞逸失度、病后產(chǎn)后等引起。正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制中，正氣不足是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用，當(dāng)正氣虧虛時，外邪才可趁虛侵襲機體，使經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通而發(fā)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其病機中主要表現(xiàn)為營衛(wèi)不和、氣血虧虛、臟腑虛衰、陰陽失調(diào)等。

邪侵主要是指七情、六淫、外傷、飲食失宜、勞逸失度等邪氣侵襲。七情是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志表現(xiàn)，是機體的精神狀態(tài)，正常情況下，一般不致病，但強烈或長期持久的情志刺激，超過機體本身的正常適應(yīng)范圍，會使機體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)，內(nèi)生五邪、六郁或血瘀、痰濁，導(dǎo)致氣血痹阻不通而發(fā)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。六淫，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，正常情況下，稱為“六氣”，是自然界六種不同的氣候變化，當(dāng)氣候變化異常，六氣發(fā)生太過或不及，或非其時而有其氣，以及氣候變化過于急驟，在機體正氣不足抵抗力下降時，風(fēng)寒暑濕燥火侵襲機體，致脈絡(luò)閉阻，氣血不通。六淫致病可單獨侵襲機體或兩種以上同時侵犯機體致痹，六淫致痹后可相互轉(zhuǎn)化，如風(fēng)寒化熱，熱邪傷津化燥，六淫傷脾生濕等。飲食失宜可損傷脾胃，導(dǎo)致飲食內(nèi)傷，出現(xiàn)聚濕、生痰、化熱，使脈絡(luò)痹阻、氣血不通，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素之一。過勞耗氣傷血，氣血不足則氣滯血瘀或抗病能力低下而發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。若臥床過久，臟腑經(jīng)絡(luò)及精、氣、血、神失調(diào)，抗病能力下降，或脾胃功能減弱，運化失司而生濕生痰。故邪氣是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要條件，邪氣是導(dǎo)致發(fā)病的原因，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是邪氣作用于機體而引起邪正相搏的結(jié)果，沒有邪氣的侵襲，機體一般不會發(fā)病。

痰濁瘀血是發(fā)病的病機關(guān)鍵，痰濁是指機體津液代謝障礙所形成的停聚于局部的病理產(chǎn)物，是失去了津液功能的稠濁物質(zhì);瘀血是指凝滯的血液，即失去正常功能的血液。痰濁瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由于患者平素體虛，或產(chǎn)后、病后，或年老體弱，邪氣侵襲，脈絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動不利，甚則累及臟腑。其中氣血不通是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的病機關(guān)鍵，貫穿類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的始終。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程中，氣血運行不暢而為瘀，津液停聚而為痰，最終形成痰濁瘀血。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初起即有痰濁瘀血，后期，初始病邪大都減弱或消除，而主要病理變化難以修復(fù)，痰濁瘀血難以消除，不斷作用于機體產(chǎn)生新的病理變化，使氣血不通更甚，正虛更加明顯，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頑固難愈。

2 治療原則

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的演變過程也是正邪雙方斗爭的過程，根據(jù)“虛、邪、瘀”理論，病“本”為正虛，“標(biāo)”為邪、痰瘀。婁老指出，治療時要合理的運用扶正、祛邪、疏通氣血。扶正即是運用補益正氣的藥物或其他方法，以扶助正氣，增強體質(zhì)，提高機體抗病能力，達(dá)到驅(qū)除病邪、恢復(fù)健康之目的，主要適用于正虛為主的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，根據(jù)具體的氣血臟腑虛衰的證候選用調(diào)理氣血、健脾、滋補肝腎等方法。《素問·痹論》記載:“帝曰:‘榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎?’岐伯曰:‘逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！睋?jù)此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與機體內(nèi)在的營衛(wèi)之氣虛弱關(guān)系密切。營衛(wèi)是氣的一部分，營氣又是血的主要成分，氣血溫煦、濡養(yǎng)肌膚、防御外邪的功能，是通過營衛(wèi)之氣來實現(xiàn)的。因此，營衛(wèi)虛弱是氣血虛弱在肌表的具體體現(xiàn)，氣血虛弱是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病內(nèi)因。正虛是由于氣血虛弱，營衛(wèi)功能低下，肌膚失于溫煦、濡養(yǎng)，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘虛而至，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，所以，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎扶正是根本。臟腑內(nèi)傷是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)傳入里的結(jié)果。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病位主要是筋骨肌肉，而肝主筋、腎主骨、脾主肌肉，故類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及為肝、脾、腎3臟。腎為先天之本，藏精生髓，在體為骨，為作強之官;肝為罷極之本，藏血主筋，統(tǒng)司筋骨關(guān)節(jié);脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉。若因稟賦不足，或房勞過度、飲食勞倦、起居失常、情志刺激，或胎孕經(jīng)產(chǎn)等，精血耗損，皆可致3臟虧損，遂使?fàn)I衛(wèi)氣血俱虛，陰陽失調(diào)，外邪則乘虛襲入，而發(fā)風(fēng)濕之病;若以肝腎虧虛為主，則見關(guān)節(jié)疼痛，筋脈拘急，腰酸足軟;若以脾虛為主，則見肌肉關(guān)節(jié)酸楚疼痛，肌膚麻木不仁，脘腹脹滿，食少便溏。因此，臨證時，必須注意顧護臟腑，特別是要健脾、滋補肝腎，盡量避免五體痹“內(nèi)舍其合”形成臟腑痹，成為難治之證。

祛邪即運用宣散攻逐邪氣的藥物，或運用其他療法，以祛除病邪，從而達(dá)到邪去正安的目的。祛邪法適用于機體邪盛為主，正氣相對不虛的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)邪氣的不同及邪氣所聚部位的不同而選用相應(yīng)的藥物，如風(fēng)盛，以祛風(fēng)為主;寒盛，以散寒為主;濕盛，以祛濕為主;熱盛，以清熱為主;痰濁者，以化痰滌痰為主;瘀血者，以活血化瘀為主。根據(jù)正邪盛衰的情況，分清主次、先后，分別采取以扶正為主兼顧祛邪、疏通氣血，或以祛邪、疏通氣血為主兼顧扶正，或先扶正后祛邪，或以扶正祛邪同用等法，若標(biāo)象(邪、瘀)甚急，如果不馬上祛除，可能會影響本病的治療，要先治療“標(biāo)”，若病勢不急，應(yīng)從“本”論治，如熱痹，實熱內(nèi)盛，傷及陰液，又出現(xiàn)煩渴、舌紅、少津，對此純用養(yǎng)陰之法不能解決問題，故須以祛邪為主，兼顧正氣，將清熱解毒逐痹藥物與養(yǎng)陰藥物合用。又如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重感于風(fēng)寒濕邪，則類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎勢必加重，而為正虛邪實之證，此時則根據(jù)臨床具體癥候靈活掌握，合理的安排扶正、祛邪偏重，標(biāo)本兼治。標(biāo)本兼治有助于提高療效、縮短病程，也是婁老最常用的治療法則。臨床上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作期應(yīng)以祛邪為主，靜止期以扶正為主，扶正時不可峻補，祛邪時不可過緩，選藥要祛邪不傷正，扶正不礙邪，如桑寄生既有扶正補腎的作用，又有通絡(luò)走四肢的作用;丹參既有通絡(luò)化瘀作用，又有養(yǎng)血活血作用。

疏通氣血是指運用益氣養(yǎng)血通絡(luò)的方法疏通經(jīng)絡(luò)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理演變致氣血失常，導(dǎo)致氣滯血瘀或氣血虧虛，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中也起著重要的作用。所以，婁老強調(diào)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎離不開調(diào)補疏通氣血。常用的方法有以下幾種:①益氣養(yǎng)血法，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正虛邪戀、筋脈失養(yǎng)的氣血兩虛證，代表方:黃芪桂枝五物湯，藥用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、桂枝等。②益氣活血法，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎氣虛失榮、瘀血阻絡(luò)的氣虛瘀血證，代表方:補陽還五湯，藥用黃芪、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等。③活血化瘀法，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎素有瘀血，或痹久的瘀血阻絡(luò)證，代表方:化瘀通痹湯(婁老經(jīng)驗方)，藥物用當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、制乳沒、炮穿山甲等。④養(yǎng)血柔筋法，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝血虧虛、筋脈失養(yǎng)的血虛證，代表方:四物湯加制首烏等。⑤理氣活絡(luò)法，適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎情志不遂、肝失疏泄的氣滯脈絡(luò)證，代表方:柴胡疏肝散，藥用柴胡、郁金、香附、川楝子、延胡索、枳殼等。此外，尚有理氣活血法、益氣溫陽法、滋補陰血法等。

3 病案舉例

患者，女，37歲，2005年11月9日初診。主訴:患者全身多關(guān)節(jié)腫痛發(fā)熱6 a，雙手屈曲畸形3 a余。患者6 a前感冒后，右手指掌關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)腫痛，低熱，1個月內(nèi)波及全身多關(guān)節(jié)腫痛，以四肢小關(guān)節(jié)為甚，到某市級?？漆t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予潑尼松、中藥治療數(shù)年，病情時輕時重，逐漸出現(xiàn)雙手畸形，故前來就診。癥見:全身多關(guān)節(jié)腫痛，局部熱感，乏力、怕冷，午后身熱惡風(fēng)，汗出，納差，腹脹便溏，滿月臉，失眠多夢，心悸，口膩，脈弦細(xì)弱，舌質(zhì)淡黯，苔薄白。既往有橋本氏甲狀腺炎6 a，慢性腎功能不全3 a，2001年因貧血曾輸血3次。體格檢查:柯興氏征，雙手尺偏畸形，雙手掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛活動痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)皮溫增高。類風(fēng)濕因子77 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率50 mm/h。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:頑痹，證屬氣血虧虛型、濕瘀閉阻。治宜益氣養(yǎng)陰，健脾除濕，活血化瘀。給予炙甘草湯合化瘀通痹湯化裁，處方:當(dāng)歸20 g，丹參 20 g，雞血藤 30 g，白術(shù) 30 g，薏苡仁 30 g，萆薢30 g，合歡皮15 g，阿膠20 g，桂枝20 g，白芍30 g，炙甘草8 g，陳皮9 g，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，每日1劑。二診:服上藥6劑后，關(guān)節(jié)腫脹及心悸、汗出、乏力癥狀減輕，失眠多夢如故，治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法，處方:當(dāng)歸20 g，丹參20 g，雞血藤 30 g，忍冬藤 30 g，生地黃 20 g，太子參15 g，麥冬 12 g，香附 15 g，木香 12 g，陳皮 9 g，炙甘草 9 g。水煎服，每日1劑。三診(11月22):服上藥6劑后，體溫恢復(fù)正常，心悸、汗出、乏力、頭暈及關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，舌脈如常。守上方去忍冬藤繼服，鞏固治療。

按 患者平素體弱，外感后風(fēng)寒濕乘襲經(jīng)絡(luò)，氣血不通，血脈閉阻而發(fā)病。由于患者患病日久，并長期服用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致正氣更加虛弱，邪瘀互結(jié)，故關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形。惡風(fēng)發(fā)熱、汗出、脈弱，為營氣虛弱;衛(wèi)外不固，心悸失眠多夢為宗氣虧虛，心神無主;腹脹便溏為脾虛濕盛。本案初用炙甘草湯合化瘀通痹湯化裁，治以滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽通絡(luò)，以扶正為主兼疏通氣血，故心悸、汗出、乏力癥狀減輕，正氣恢復(fù)，再以養(yǎng)血活血、滋陰清熱，以扶正疏通氣血為主，兼清熱祛邪，使低熱除，心悸、汗出、乏力、頭暈及關(guān)節(jié)腫痛減輕。治療久病體虛患者時，要把扶助正氣、疏通氣血貫穿疾病的整個治療過程，使正氣恢復(fù)、氣血疏通、病邪消除而致機體康復(fù)。