夏克平，夏俊東

(亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州236803)

中醫(yī)學(xué)對(duì)臨床各科疾病的辨證是在四診所搜集病情資料的基礎(chǔ)上以八綱來(lái)辨別、分析、綜合及概括所得。在八綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑病機(jī)的特點(diǎn)，則為臟腑辨證;結(jié)合氣血津液病機(jī)的特點(diǎn)，則為氣血津液辨證;結(jié)合外感病機(jī)特點(diǎn)，則為六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證［1］99。然而，這一診斷體系只適用于有癥狀體征的已病，無(wú)癥狀體征的未病則被排除在外，在未病臨床診斷方面顯現(xiàn)諸多缺陷，已不適應(yīng)中醫(yī)臨床實(shí)際。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究［2－4］，見(jiàn)仁見(jiàn)智，但尚有局限，將未病診斷方法納入中醫(yī)診斷體系，筆者曾提出創(chuàng)立有無(wú)辨證［5］;為滿(mǎn)足中醫(yī)臨床實(shí)際的需要，特在此基礎(chǔ)上提出五診十綱的概念，以完善中醫(yī)診斷體系。

1 五診十綱的概念

1.1 五診的概念

傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷是以司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、知常達(dá)變?yōu)橹笇?dǎo)思想［1］3，對(duì)疾病的深層認(rèn)識(shí)是以望、聞、問(wèn)、切四診所獲取的癥狀體征為依據(jù)，進(jìn)行綜合歸納分析推求，即辨證求因。然而，隨著人們對(duì)未病認(rèn)識(shí)的深入，這一傳統(tǒng)的診斷方法則顯現(xiàn)不足。未病無(wú)癥狀體征，必須借助儀器檢查方能做出診斷;在望、聞、問(wèn)、切四診基礎(chǔ)上加用儀器檢查，包括內(nèi)臟檢查的視觸叩聽(tīng)和影像、超聲、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等，成為望、聞、問(wèn)、切、儀五診，在臨床上已經(jīng)普遍運(yùn)用。五診早已為中醫(yī)專(zhuān)家所倡導(dǎo)［6］，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》［7］也對(duì)相關(guān)內(nèi)容做出了具體要求，將傳統(tǒng)中醫(yī)四診發(fā)展為五診。

1.2 十綱的概念

以往作為疾病辨證的總綱陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱僅適用于有癥狀體征的已病，論病位分表里，論病性分寒熱，論正邪盛衰分虛實(shí)，論證候類(lèi)別分陰陽(yáng)，而對(duì)無(wú)癥狀體征的潛病、亞健康和健康之未病則無(wú)所適從。換言之，八綱辨證僅適用于已病，未病則被排除在外。臨床上已將未病儀器檢查視為不可或缺，在疾病辨證總綱中應(yīng)納入相關(guān)內(nèi)容;當(dāng)綜合五診病情資料，先行辨別已病與未病的有無(wú)辨證，辨別已病之陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)和未病之健康、亞健康、潛病、前病和傳變，以有無(wú)、陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)十綱共為疾病辨證的總綱。

疾病的類(lèi)別包括已病和未病，以往作為疾病辨證的總綱八綱將疾病類(lèi)別概括為陰陽(yáng)兩類(lèi)，實(shí)際上僅言已病證候，而失于對(duì)未病的辨別。關(guān)于疾病辨證的總綱，《素問(wèn)·至真要大論》曰:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！彼浴坝小睘橐巡。怯幸欢òY狀體征的顯形病證;“無(wú)”為未病，系無(wú)癥狀體征的隱形病患?！坝姓咔笾?，無(wú)者求之”明確了臨床辨證不僅要辨已病，還要辨未病，即有無(wú)辨證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有無(wú)辨證的思想源于《老子》哲學(xué)的有無(wú)辨證觀(guān)。老子認(rèn)為，天地萬(wàn)物皆生于混沌之“道”，并以“無(wú)”代稱(chēng)此“道”，以“有”代稱(chēng)有形之天地萬(wàn)物?！盁o(wú)名，天地始;有名，萬(wàn)物母”、“天下萬(wàn)物生于有，有生于無(wú)”［8］，于是賦予有無(wú)之特有的哲學(xué)概念，如生與所生、始與末、微與顯、未知與已知等，與今人所說(shuō)的物質(zhì)存在與否的有無(wú)概念截然不同?！盁o(wú)”作為天地萬(wàn)物之本始，“有”作為天地萬(wàn)物之終末。“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)”［8］，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)皆屬于天地萬(wàn)物之“有”，而“有”則始于“無(wú)”;已病之“有”，則肇始于未病之“無(wú)”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》受《周易》陰陽(yáng)辨證觀(guān)的支配重視寒熱虛實(shí)辨證，“虛者責(zé)之，盛者責(zé)之”即后人所言八綱之虛實(shí)辨證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》疾病辨證方法的形成在受《周易》陰陽(yáng)辨證觀(guān)支配的同時(shí)也深受《老子》有無(wú)辨證觀(guān)的影響，“有者求之，無(wú)者求之。虛者責(zé)之，盛者責(zé)之”正是這一思想的具體體現(xiàn)。

道家的有無(wú)辨證觀(guān)所指的是事物的生與所生的關(guān)系，而《周易》的陰陽(yáng)辨證觀(guān)所指的則是已生事物的性質(zhì)截然不同的兩類(lèi)，或同一事物相互對(duì)立與統(tǒng)一的兩個(gè)方面，如虛與實(shí)、寒與熱等。陰陽(yáng)表里、寒熱虛實(shí)辨證是受《周易》陰陽(yáng)辨證觀(guān)的支配而形成的，是適用于已病的辨證方法;有無(wú)辨證是受老子有無(wú)辨證觀(guān)影響而形成的，是辨別已病和未病的辨證方法。有無(wú)辨證和陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)辨證十綱共為疾病辨證的綱領(lǐng)，有無(wú)辨證則為十綱之總綱［5］。

2 五診十綱診斷體系的臨床運(yùn)用

2.1 五診的運(yùn)用

望、聞、問(wèn)、切、儀五診是傳統(tǒng)四診和現(xiàn)代儀器檢查的有機(jī)結(jié)合。一般先行問(wèn)診，望、聞、切與視、觸、叩、聽(tīng)按序分部進(jìn)行;儀器檢查根據(jù)臨床實(shí)際需要酌情運(yùn)用，有癥狀體征者根據(jù)病情做必要的針對(duì)性檢查項(xiàng)目;無(wú)癥狀體征者，根據(jù)其性別、年齡、種族、婚否、職業(yè)、病史和體質(zhì)以及患者的健康需求等情況適當(dāng)選用。

2.2 十綱辨證的運(yùn)用

有無(wú)、陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)十綱辨證的臨床運(yùn)用，是在綜合五診病情資料的基礎(chǔ)上，先行有無(wú)辨證。有癥狀體征者，辨陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱，再結(jié)合臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)與衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證，明確具體病、證診斷。在明確病、證診斷的同時(shí)，對(duì)該病證可能發(fā)生的病位傳變和病性轉(zhuǎn)化，即傳變未病態(tài)做出判斷。若癥狀輕微，僅屬先兆癥狀，夠不上病名診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有發(fā)展為某種疾病的可能，可做出前病未病態(tài)的判斷。

對(duì)傳變和前病未病態(tài)做出判斷的臨床思維過(guò)程稱(chēng)為有中求無(wú)。所謂有，是指有癥狀體征，病已形成或基本形成;無(wú)，是指可能發(fā)生的傳變和前病未病態(tài)。有中求無(wú)的意義，在于不僅對(duì)已病做出診斷，還著眼于未病態(tài)。

無(wú)癥狀體征者，辨別其潛病、亞健康和健康。潛病無(wú)癥狀體征，僅儀器檢查陽(yáng)性;亞健康也無(wú)癥狀體征，儀器檢查陰性，但感覺(jué)軀體不適、情志不暢，工作效率和生活質(zhì)量欠佳，對(duì)自然和社會(huì)環(huán)境不盡適應(yīng)，神色、舌象、脈象等不盡正常，體質(zhì)有失偏頗，但沒(méi)有器質(zhì)性病變指標(biāo)，診斷為疾病但儀器檢查無(wú)依據(jù)。《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》［9］除平和質(zhì)之外，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)8種偏頗體質(zhì)均為亞健康。健康，既無(wú)癥狀體征，儀器檢查也陰性，體質(zhì)為平和質(zhì)，軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境均呈和諧狀態(tài)。

對(duì)潛病、亞健康和健康做出判斷的臨床思維過(guò)程稱(chēng)為無(wú)中求有。所謂無(wú)，是指無(wú)癥狀體征;有，是指儀器檢查的結(jié)果等。無(wú)中求有的意義是透過(guò)表面現(xiàn)象探求實(shí)質(zhì)，避免深層次疾病的遺漏。

3 五診十綱診斷體系確立的臨床必要性

五診十綱診斷體系是四診八綱診斷體系的發(fā)展與完善，適用于已病和未病在內(nèi)的所有疾病，對(duì)規(guī)范未病診斷、一般病證診斷、保持中醫(yī)特色和保障醫(yī)療安全都是必要的，甚至是無(wú)可替代的。

3.1 規(guī)范未病診斷

古代中醫(yī)重視治未病，為疾病的早發(fā)現(xiàn)留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)，如秦越人望齊侯之色，對(duì)未病的判斷可謂出神入化。隨著時(shí)代的發(fā)展和科技的進(jìn)步，對(duì)未病的診斷僅憑宏觀(guān)望聞問(wèn)切已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須配合儀器檢查。前已述及，未病包括傳變、前病、潛病、亞健康和健康，無(wú)儀器檢查則難下結(jié)論，對(duì)未病進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切、儀五診檢查是臨床上不可逾越的途徑。按照十綱辨證的程序，在綜合五診病情資料后先行辨別已病與未病的有無(wú)辨證，對(duì)有癥狀體征的已病要判斷其傳變或前病未病態(tài)，無(wú)癥狀體征的未病須再辨別其潛病、亞健康和健康，這一思維方法將為中醫(yī)未病的診斷規(guī)范化奠下基礎(chǔ)。

3.2 一般病證診斷

這里所言中醫(yī)一般病證的診斷主要指已病，從《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的要求，到臨床診斷的實(shí)際操作，不論是急重癥或是一般疾病，望聞問(wèn)切及視觸叩聽(tīng)而后配合儀器檢查已成為常規(guī)，望、聞、問(wèn)、切、儀五診不可或缺。按照十綱辨證的思維方法，先行有無(wú)辨證，明確已病后，再按八綱辨證及其他辨證方法做出病證診斷;與以往八綱不同之處，在于做出已病病證診斷的同時(shí)，對(duì)可能發(fā)生的傳變或前病未病態(tài)做出判斷。

3.3 保持中醫(yī)特色

在辨病的基礎(chǔ)上辨證論治是中醫(yī)特色之一。當(dāng)今臨床，在治療上不少疾病可以采用純中醫(yī)療法辨證論治，但在診斷上難以純四診八綱。四診八綱是辨別已病病證的基本方法和立法處方遣藥的依據(jù)，可謂中醫(yī)的精髓，但純四診八綱難免未病之疏漏，必須在四診基礎(chǔ)上配合儀器檢查，在綜合望聞問(wèn)切儀五診病情資料的基礎(chǔ)上，先行辨別已病與未病的有無(wú)辨證，然后辨已病之八綱和未病之類(lèi)別，以明確病證診斷。若棄四診八綱，則喪失了中醫(yī)辨證論治之精髓，勢(shì)必西醫(yī)化。五診十綱診斷體系的確立與運(yùn)用，是中醫(yī)辨證理論居于主導(dǎo)地位，將儀器檢查的結(jié)果融入中醫(yī)十綱辨證理論之中，洋為中用，既彌補(bǔ)四診八綱在未病診斷方面的不足，又避免診斷的純西醫(yī)，利于保持中醫(yī)特色。

3.4 保障醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是近年來(lái)談?wù)撦^多的話(huà)題。據(jù)載，某市在1998—2001年間，其四百多家醫(yī)院共發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員事件502起，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序事件1 567起(《醫(yī)師報(bào)》2011年5月5日)。醫(yī)療安全涉及的問(wèn)題是多方面的，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，作為臨床醫(yī)務(wù)人員，在主觀(guān)上除恪守醫(yī)德規(guī)范外，主要是做好診療操作，其中診斷是前提。診斷的疏誤是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因之一，若按五診十綱診斷程序認(rèn)真操作，則會(huì)在一定程度上降低其發(fā)生。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》秉承《老子》“為之于未有，治之于未亂”的政治主張，倡導(dǎo)治未病。孫思邈據(jù)此提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”之論，形成了中醫(yī)學(xué)的三級(jí)預(yù)防思想，后人將其概括為未病先防、既病防變。如何進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)、提高治未病的水平和滿(mǎn)足人們健康需求，關(guān)鍵是規(guī)范未病診斷。五診十綱診斷體系的確立，彌補(bǔ)了四診八綱診斷體系在未病診斷方面的不足，為未病診斷規(guī)范化奠下了基礎(chǔ)，同時(shí)，對(duì)提高中醫(yī)整體診療水平、保持中醫(yī)特色、保障醫(yī)療安全都將產(chǎn)生重要影響。

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