李高利 馬崢嶸 蔡岳明

1 發(fā)病機(jī)理

血液透析失衡綜合征(disepuilibrium syndromr，DS)發(fā)生率為3.4%～20%，其發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是透析中血液循環(huán)中的水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫而產(chǎn)生的一系列臨床癥候群。［1］主要機(jī)制是透析中血漿尿素氮比腦脊液下降快，血腦之間產(chǎn)生滲透梯度，使水進(jìn)入腦脊液引起腦水腫。此外在透析中由于CO2和碳酸氫鹽的擴(kuò)散速度不同，使腦脊液中pH值下降，形成腦組織和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。再者腦組織鈣過(guò)高、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血糖、低血鈉也是發(fā)生DS的原因?；颊吲R床癥狀是，惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、嗜睡嚴(yán)重者伴有抽搐昏迷甚至死亡。腦電圖可有變化，腦電波強(qiáng)度異常增加［1］。

2 臨床防治

2.1 首次透析患者尿素氮超過(guò)20 mmol/L的均采用小于等于1.3 m2血液透析器，透析液流量調(diào)節(jié)至300 ml/min，血流量180～200 ml/min。透析中、透析后分別給以90 ml高滲糖靜脈注射［2］。根據(jù)患者的尿素氮和身體一般狀況誘導(dǎo)透析應(yīng)逐漸進(jìn)行，一般情況下應(yīng)進(jìn)行連續(xù)三天共三次分別是2.5 h、3 h、3.5 h的血液透析，然后過(guò)渡到一周三次的常規(guī)血液透析。如果患者病情危重一般狀況很差，還可增加誘導(dǎo)透析的頻率，甚至可以用ART或CRRT進(jìn)行緩慢透析。

2.2 并發(fā)有糖尿病在透析中常發(fā)生失衡的患者，在透析時(shí)可采用加糖配方透析液，最好進(jìn)行一周三次的規(guī)律血液透析，透析間期嚴(yán)格控制水份的增長(zhǎng)上機(jī)時(shí)水份的增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的4%，控制脫水的速度。

2.3 對(duì)于維持性血液透析常發(fā)生透析失衡的患者可以通過(guò)應(yīng)用調(diào)整鈉曲線(xiàn)、減少透析液流量、血液流量、選用中等面積血液透析器、規(guī)律透析、透析中后期給以甘露醇、高滲糖靜脈應(yīng)用等不同方法來(lái)緩解、解除失衡綜合征的發(fā)生。

3 護(hù)理措施

3.1 對(duì)于首次透析患者，護(hù)士應(yīng)閱讀患者的病案資料，審核透析醫(yī)囑，正確執(zhí)行透析處方，嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征，透析時(shí)與患者交流及時(shí)發(fā)現(xiàn)與匯報(bào)異常情況。與患者進(jìn)行有效的溝通緩解患者恐懼心理。

3.2 并發(fā)有糖尿病常發(fā)生失衡的透析患者選用加糖配方透析液，責(zé)任護(hù)士透析中及時(shí)巡視與溝通必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化給以高滲糖靜脈注射。做好患者日常生活的液體管理方面的健康教育。

3.3 對(duì)經(jīng)常透析失衡、透析低血壓的患者進(jìn)行鈉曲線(xiàn)透析、調(diào)整透析液溫度到35℃ ～36℃之間，［3］責(zé)任護(hù)士觀(guān)察詢(xún)問(wèn)患者的癥狀與感受及時(shí)總結(jié)與醫(yī)生探討，確定該透析患者的最佳個(gè)體治療方案。

3.4 對(duì)于年老、意識(shí)不清楚、新入、易發(fā)生透析失衡的透析患者在透析中要加用床檔必要時(shí)要選用約束帶，以防止患者透析時(shí)發(fā)生意外。對(duì)于已發(fā)生抽搐、昏迷的應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，保證患者在透析中的安全。

3.4 嚴(yán)密進(jìn)行透析數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，以防出血、凝血等透析事件的發(fā)生。

3.5 利用上機(jī)后的空檔時(shí)間有針對(duì)性地把失衡綜合征發(fā)生的原因與透析患者應(yīng)配合的要點(diǎn)等方面的知識(shí)進(jìn)行健康宣教，讓患者從心理上對(duì)透析后的不適癥狀有充份的認(rèn)識(shí)并能從日常生活上給以執(zhí)行。還可采用此類(lèi)患者交流會(huì)的形式讓患者發(fā)表感受積極參與透析處方的制定以提高透析患者對(duì)醫(yī)囑的依存性。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第三版.科學(xué)技術(shù)出版社，2010:682-683.

［2］蔣西霞，馮士麗.淺談血液透析失衡綜合征的預(yù)防與護(hù)理.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，5(6):14.

［3］劉虹，朱健玲.可調(diào)鈉血液透析對(duì)透析失衡綜合征的影響.中南大學(xué)黨報(bào)，2003，28(1):76.