李軍榮

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100025

子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)的婦科疾病之一，發(fā)病率約為10%[1]。近年來(lái)，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，其嚴(yán)重影響患者的工作和生活，因此日益受到臨床醫(yī)生和患者的重視。子宮內(nèi)膜異位癥的原因多樣，其中醫(yī)源性感染為發(fā)病原因之一。子宮內(nèi)膜異位癥是指在手術(shù)過(guò)程中將子宮內(nèi)膜種植他處，并且由于子宮內(nèi)膜有很強(qiáng)的細(xì)胞浸潤(rùn)性、增殖性及分泌性，一旦受激素的影響可繼續(xù)增殖而引發(fā)臨床癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶、宮頸等盆腔內(nèi)器官，而異位在會(huì)陰部位則非常少見(jiàn)。近年來(lái)，我中心收治1例會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥誤診為肛瘺的患者，現(xiàn)將該病例診治情況報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，33歲，因“肛周反復(fù)腫痛1個(gè)月”于2010年3月12日門診以“肛瘺”收入院。既往體健，2年前足月順產(chǎn)一女嬰，生產(chǎn)中行側(cè)切手術(shù)。入院查體：體溫（T）36.4℃，心率（P）79次/min，呼吸（R）18 次/min，血壓（BP）110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，兩側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率79次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。?？茩z查提示：會(huì)陰體左側(cè)可見(jiàn)側(cè)切手術(shù)瘢痕，肛周截石位1點(diǎn)距肛緣3 cm可見(jiàn)皮膚隆起，未見(jiàn)明顯破潰口，蹲位檢未見(jiàn)肛內(nèi)腫物脫出。指診可及1點(diǎn)位皮下條索向肛緣延伸，對(duì)應(yīng)齒線1點(diǎn)位可及凹陷，有壓痛，指套無(wú)血染。門診查心電圖、胸片、腹部彩超、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血機(jī)制均無(wú)異常。直腸腔內(nèi)彩超提示肛管旁左前位可見(jiàn)一個(gè)索條狀低回聲，大小約2.7 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清晰，向相應(yīng)齒線延伸。壓迫未見(jiàn)液體慣性運(yùn)動(dòng)。電子乙狀結(jié)腸鏡提示肛管可見(jiàn)肥大肛乳頭，內(nèi)痔Ⅰ期，充血Ⅱ度。排除手術(shù)禁忌后于骶麻下擬行肛瘺切開掛線術(shù)。術(shù)中在截石位1點(diǎn)距肛門3 cm皮膚隆起處切開，切開皮膚皮下組織，切至皮下索條處，探查皮下索條組織內(nèi)有黑青色質(zhì)韌組織，向肛緣方向延伸，將其切開后可見(jiàn)少量黑色不透明液體流出，切取部分組織送病理檢查，回報(bào)為：結(jié)締組織慢性炎，間質(zhì)可見(jiàn)腺上皮，部分上皮呈輕度非典型增生。結(jié)合患者有側(cè)切手術(shù)史，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能性大，繼續(xù)探查，纖維化索條組織于肛緣處向前方會(huì)陰體延伸至陰道后壁，與肛門不相通，未累及肛門括約肌，將殘存黑色索條組織完整切除，仔細(xì)止血，油紗壓迫止血。術(shù)后給予每日傷口換藥理療，術(shù)后3周傷口愈合出院。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

肛瘺為肛腸科常見(jiàn)疾病之一。是指肛管或直腸下段同肛門周圍皮膚之間或鄰近組織、器官之間，因病理性原因形成的不正常通道。臨床表現(xiàn)為肛周的反復(fù)腫痛及破潰。肛瘺一般由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成。內(nèi)口及外口間?？捎|及條索狀瘺管。肛瘺多與化膿性大汗腺炎、骶尾部竇道疾病等做鑒別，會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥誤診為肛瘺并不常見(jiàn)。

子宮內(nèi)膜異位癥在婦科疾病中較為常見(jiàn)，其嚴(yán)重影響患者的工作和生活。子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)是：①臨床癥狀、體征與疾病的嚴(yán)重性不成比例；②子宮內(nèi)膜異位癥病變廣泛，形態(tài)多樣；③子宮內(nèi)膜異位癥具有嚴(yán)重浸潤(rùn)性，粘連嚴(yán)重且廣泛；④子宮內(nèi)膜異位癥有激素依賴性，容易復(fù)發(fā)[2]。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥與子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植、化生、直接擴(kuò)散及血管、淋巴管轉(zhuǎn)移有關(guān)。發(fā)生在盆腔、腹腔以外的會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率較低，協(xié)和醫(yī)院王含必等[3]報(bào)道為0.32%，因此在臨床上經(jīng)常被忽視。會(huì)陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥較為少見(jiàn)，目前認(rèn)為其可能由于子宮內(nèi)膜細(xì)胞蛻膜化后在會(huì)陰切口種植所致。有研究報(bào)道[4]，位于l7號(hào)染色體長(zhǎng)臂25位（17q25）的存活基因與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)。

會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷時(shí)需注意詢問(wèn)臨床病史[5-6]，如是否生育，分娩時(shí)是否有陰道側(cè)切或陰道撕裂史，會(huì)陰瘢痕處是否有痛性結(jié)節(jié)，與月經(jīng)周期是否相關(guān)。如患者為育齡婦女，分娩時(shí)有陰道側(cè)切史或陰道撕裂史，會(huì)陰瘢痕處呈現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腫痛包塊，體檢發(fā)現(xiàn)此實(shí)性痛性結(jié)節(jié)部位臨近會(huì)陰瘢痕，呈無(wú)波動(dòng)性，可早期診斷會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥，并盡早治療。

會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法有多種，首選的治療方法是手術(shù)。手術(shù)切凈標(biāo)準(zhǔn)為至少切除病灶外0.5～1.0 cm的組織。術(shù)前對(duì)肛門括約肌的受累程度予以準(zhǔn)確評(píng)估，將有助于病灶的完整切除及減少?gòu)?fù)發(fā)。肛門彩色高頻多普勒超聲（360°7～10 MHz）示病灶呈低回聲，中心呈強(qiáng)回聲，及可對(duì)肛門括約肌的受累程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，這有助于診斷及鑒別會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥[7-8]，便于手術(shù)方式的選擇及治療。值得注意的是，會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，因此應(yīng)做婦科檢查和B超檢查，以除外盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。手術(shù)方式的選擇視患者情況而定。如為年輕患者，可給予完整病灶切除；如年齡大、近絕經(jīng)的婦女，可給予緊鄰病灶切除或不完全病灶切除，以免損傷肛門括約肌后發(fā)生大便失禁，同時(shí)術(shù)后輔助給予藥物治療。目前內(nèi)美通、三苯氧胺、丹那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑是常用的有效治療藥物，但存在較大的毒副反應(yīng)[9]，并且停用激素類藥物后病情容易復(fù)發(fā)，療效短暫。如術(shù)前檢查示病灶較大，有肛門括約肌受累情況，可使用激素類藥物縮小病灶，利于術(shù)中完整切除；術(shù)后使用激素類藥物可減少?gòu)?fù)發(fā)。

因此，對(duì)于會(huì)陰內(nèi)膜異位癥應(yīng)充分引起肛腸外科醫(yī)師的注意。特別是肛瘺的患者，對(duì)于已婚產(chǎn)后的婦女，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其生產(chǎn)方式，有無(wú)肛周周期性疼痛且與月經(jīng)周期的關(guān)系。術(shù)前應(yīng)行直腸腔內(nèi)超聲檢查，了解肛周索條與括約肌的關(guān)系，以便制訂明確的手術(shù)方案，同時(shí)術(shù)前、術(shù)后請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，參與評(píng)估患者的治療方案。

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