李 程 甘宏斌 黃恒海

廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州 543001

微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石108例分析

李 程 甘宏斌 黃恒海

廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州 543001

目的探討復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)治療療效。 方法 應(yīng)用MPCNL、MPCNL聯(lián)合ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者108例，隨訪觀察其療效和并發(fā)癥，并與同期54例開放性手術(shù)患者對照。 結(jié)果 MPCNL聯(lián)合ESWL組治療成功率為90.7%（49/54），MPCNL組為81.4%（44/54）；MPCNL聯(lián)合 ESWL組術(shù)中出血（＞100 mL）12例，MPCNL組 21例；MPCNL聯(lián)合ESWL組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，MPCNL組6例。微創(chuàng)治療組較開放性手術(shù)組治療成功率高，并發(fā)癥少。 結(jié)論 單用MPCNL或MPCNL聯(lián)合ESWL的微創(chuàng)治療方法均優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，而MPCNL聯(lián)合ESWL療法因結(jié)石清除率最高，并發(fā)癥最少，在復(fù)雜性腎結(jié)石4種治療方法中最優(yōu)。

腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；體外沖擊波碎石

復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石直徑通常＞25 mm，包括鹿角型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石及并發(fā)解剖和功能異常的腎結(jié)石[1-2]，臨床上并不少見，治療比較棘手。筆者所在醫(yī)院2007年3月～2010年2月應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL）兩種不同微創(chuàng)方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石108例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行微創(chuàng)治療患者108例，分成2組，每組各54例，選取同期行開放性手術(shù)患者54例作為對照組。162例患者中，男105例，女57例，年齡18～67歲，平均（41.8±22.4)歲；單側(cè)131例，雙側(cè)31例；完全或部分鹿角性結(jié)石101例，腎多發(fā)性結(jié)石57例，孤立腎結(jié)石21例（先天性對側(cè)腎缺如19例，對側(cè)腎切除2例），異位腎結(jié)石1例，合并腎盂輸尿管交界處狹窄32例；結(jié)石直徑25～81 mm；并發(fā)腎積水99例，腎功能不全32例。所有患者均經(jīng)B超、腹部平片和靜脈腎盂造影確診，術(shù)前行血、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖檢查，作中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陽性者先行抗生素治療。行MPCNL患者須作CT檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 單用MPCNL組 患者在硬膜外麻醉下取截石位插入輸尿管導管達腎盂并留置，然后改俯臥位，在B超引導下穿刺建立經(jīng)皮腎擴張通道后，通過Wolf8.0/9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡，以鈥激光（100W，Ho：YAG）或EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將腎內(nèi)結(jié)石予以粉碎，再用液壓灌注泵高壓脈沖水流和輸尿管導管注水沖洗把結(jié)石沖出，部分較大的結(jié)石可利用鎳制套石網(wǎng)籃取出，遇有盞頸狹窄者，先將其切開，再碎石。一次取石效果不理想的，在腎盞穿刺另外的第2、3通道繼續(xù)行碎石取石，或1周后行二期取石。術(shù)畢常規(guī)留置F16腎造瘺管。

1.2.2 MPCNL聯(lián)合ESWL組 患者碎石治療前先于膀胱鏡下置入雙J管，3～4 d開始ESWL治療，采用B超定位國產(chǎn)體外電磁沖擊波碎石機（深圳致恒ESWL-VD型），沖擊電壓13～15 KV，沖擊次數(shù)2 000～2 500次。ESWL后24 h內(nèi)行MPCNL，2周后復(fù)查B超、KUB，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石最大徑＞5 mm者，須再行ESWL或二期MPCNL。術(shù)后1個月拔除雙J管。

1.2.3 開放性手術(shù)組 行腎竇內(nèi)腎盂切開取石38例，16例巨大鹿角型結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石行腎盂切開加腎后下部聯(lián)合切開取石。

1.3 療效判定

所有患者治療1個月后復(fù)查KUB和B超，以結(jié)石殘留≤4 mm為治療成功[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 1個月后治療成功率比較

MPCNL聯(lián) 合 ESWL組 為 90.7%（49/54），MPCNL組 為81.4%（44/54），開放性手術(shù)組為 85.1%（46/54），MPCNL組與開放性手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組治療成功率明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 并發(fā)癥比較

MPCNL聯(lián)合ESWL組發(fā)生術(shù)中大出血（＞100 mL）12例，MPCNL組21例，MPCNL聯(lián)合ESWL組明顯少于MPCNL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開放性手術(shù)組42例，明顯多于MPCNL組和MPCNL聯(lián)合ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療常見并發(fā)癥包括胸膜損傷、腎盂損傷、術(shù)后大出血、尿瘺、傷口感染等。MPCNL聯(lián)合ESWL組發(fā)生并發(fā)癥2例，MPCNL組6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MPCNL聯(lián)合ESWL組有1例轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，MPCNL組2例。開放性手術(shù)組有9例出現(xiàn)并發(fā)癥，與MPCNL組、MPCNL聯(lián)合ESWL組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 住院時間

MPCNL聯(lián)合 ESWL組平均住院（6.2±1.4） d，MPCNL組為（7.4±1.1） d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。開放性手術(shù)組平均住院（18.0±2.3） d，與MPCNL組、MPCNL聯(lián)合ESWL組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療旨在解除患者痛苦、排除結(jié)石、保護腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。治療方式的選擇依患者的具體情況而定，一般要考慮以下幾個方面：（1）病史；（2）結(jié)石的大小、形狀以及在腎內(nèi)分布的情況；（3）結(jié)石成分；（4）腎功能的狀況；（5）是否并發(fā)尿路感染[2]。

ESWL被譽為“腎結(jié)石治療的革命”，具有創(chuàng)傷小、無須麻醉、治療過程簡便、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，特別是電磁波源的新型體外碎石機，較過去的液電式聚集更準確、效率更高、損傷周圍臟器可能性更小。復(fù)雜性腎結(jié)石并非是ESWL的禁忌證，但是單用ESWL，雖然經(jīng)多次治療，排凈率僅達到50%左右，且結(jié)石碎塊容易在集合系統(tǒng)和輸尿管大量聚集，引起梗阻。復(fù)雜性腎結(jié)石多為感染性結(jié)石，粉碎后會釋放出大量的病菌，加上黏膜破損和梗阻引起的腎盂壓力增高，會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染與敗血癥[4-6]。另外，多次ESWL可能會造成腎實質(zhì)的纖維化、腎萎縮。對于某些硬度極高的結(jié)石，如胱氨酸結(jié)石和水草酸鈣結(jié)石，ESWL還是束手無策。因此單用ESWL不宜作為復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首選。

經(jīng)過30多年的發(fā)展，腔鏡技術(shù)（如軟性腎鏡，爪鉗的改進和套石籃）和碎石設(shè)備效率的提高，特別是鈥激光和EMS第三代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得PCNL和近十年使用廣泛的MPCNL在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的地位越來越重要，相比開放性手術(shù)而言，MPCNL具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥小、可直視的優(yōu)點，治療效果也不亞于前者，并且可以同時處理如腎盞頸狹窄等病變。本研究中的單用MPCNL組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均少于開放性手術(shù)組，但在治療成功率上兩者沒有明顯差異。

MPCNL的成功取決于穿刺、建立經(jīng)皮腎通道和體內(nèi)碎石清石系統(tǒng)。對解剖部位的熟悉，操作輕柔，務(wù)必使得經(jīng)皮工作通道通達到必要的結(jié)石分支所在腎盞和腎盂，而皮腎距離又最短，這無疑是關(guān)鍵。單用MPCNL組和聯(lián)合治療組共3例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療，原因均為腎皮質(zhì)撕裂（1例）和腎盞頸撕裂（2例）引起的大出血。本研究MPCNL應(yīng)用的鈥激光和EMS第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)也是目前被認為是較理想的體內(nèi)碎石設(shè)備。

MPCNL和ESWL因為治療作用機理和方法的不同，聯(lián)合應(yīng)用可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，體現(xiàn)在于治療成功率的提高和并發(fā)癥出現(xiàn)率的下降，本研究結(jié)果充分說明了這個結(jié)論。具體原因：一是復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)過ESWL治療后，可以縮短MPCNL的手術(shù)時間，特別是碎石的操作時間，減少經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，因而降低了MPCNL的創(chuàng)傷性，并且ESWL可以處理腎鏡不能到達的腎盞部位的結(jié)石，從而提高結(jié)石取凈率；二是可以減少ESWL治療的次數(shù)從而可以降低腎萎縮的可能性，及時排石使得泌尿系感染、敗血癥出現(xiàn)的幾率下降。

MPCNL和ESWL聯(lián)合治療有兩種方式：一種是先用ESWL，然后用PCNL；另一種是先用PCNL，然后用ESWL粉碎腎鏡難以到達的部位的結(jié)石，最后以PCNL清除結(jié)石碎片[7]。后一種就是“三明治”療法，雖然“三明治”療法是美國泌尿外科學會（AUA）推薦的方法，認為效果好于ESWL+MPCNL，其理由僅為第2次PCNL可以縮短排石時間[8]。但多次PCNL治療所造成的結(jié)石取凈率的提高并不足以彌補治療難度增加和經(jīng)濟費用上升。聯(lián)合療法不能理解為以MPCNL為主、ESWL為輔助的治療方案，事實上，兩者的地位是同等重要的。聯(lián)合療法更注重兩者的協(xié)同，這與采取單一治療方法的思路是不一樣的。在聯(lián)合療法中，ESWL著眼于結(jié)石本身的粉碎度，特別是MPCNL可能到達不了的腎盞部位的結(jié)石，并且無須考慮碎石后排石，或是否可能形成輸尿管石街，所以電壓和沖擊次數(shù)較之單用ESWL可以相應(yīng)提高。

單用ESWL或者PCNL治療、ESWL加PCNL聯(lián)合治療和開放性手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的4種基本方法[9]。從本研究的結(jié)果可以看出，在設(shè)施具備、操作技術(shù)熟練的條件下，ESWL加MPCNL聯(lián)合療法在4種方法中結(jié)石清除率最高，并發(fā)癥最少的，并且符合我國國情，值得推廣。

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Minimally invasive treament of complex renal calculi in 108 cases

LI Cheng GAN Hongbin HUANG Henghai
Department of Urology,Gongren Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543001,China

Objective To investigate the minimally invasive treatment of complex renal calculi.Methods 108 cases of complex renal calculi were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL),MPCNL with extracorporal shock wave lithotripsy(ESWL),and compared 54 cases by the tradional operation.Results The stone eliminating rate in MPCNL with ESWL was 90.7%(49/54),in MPCNL was 81.4%(44/54).12 cases treated by MPCNL with ESWL and 21 cases treated by MPCNL had hemorrhage (more than 100 mL).Complications occured in 2 cases treated by MPCNL with ESWL,and in 6 caseds treated by MPCNL.The stone eliminating rate of minimally invasive treatment was precede or same to tradional operations.Complications occuring rate was lower than tradional operation.Conclusion Minimally invasive treatment,MPCNL and MPCNL with ESWL are precede to tradional operation,MPCNL with ESWL is the best choice for complex renal calculi in four treatment methods.

Renal calculi; MPCNL; ESWL

R692.4

A

2095-0616（2012）05-52-03

2012-01-09）