徐格致

糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展到一定階段，通常需手術(shù)干預(yù)才能阻止病程發(fā)展，以保存或恢復(fù)患者視功能。與傳統(tǒng)的玻璃體手術(shù)相比，微創(chuàng)玻璃體手術(shù)(23 G、25 G)更符合當(dāng)今外科領(lǐng)域的發(fā)展方向，即手術(shù)創(chuàng)傷少，時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。本文就多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將手術(shù)過(guò)程中各步驟操作要領(lǐng)及注意點(diǎn)歸納、總結(jié)如下，以供臨床醫(yī)師參考、借鑒。

1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本病理過(guò)程

理解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理過(guò)程有助于指導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)者應(yīng)掌握以下核心病變。視網(wǎng)膜新生血管源于視網(wǎng)膜神經(jīng)組織，新生血管突破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜后沿視網(wǎng)膜表面和玻璃體后皮質(zhì)間生長(zhǎng)。新生血管多先起始于視盤周圍和大血管弓旁，可因玻璃體后皮質(zhì)收縮而破裂出血，繼而變成纖維組織。該纖維組織與玻璃體膠原交織在一起，形成纖維增殖膜。該膜具有較強(qiáng)的牽引力，對(duì)視網(wǎng)膜形成牽引，導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜組織扭曲。這是牽拉性視網(wǎng)膜脫離多先始于大血管弓周圍的原因。增殖膜主要有4種形態(tài)分布:①環(huán)整個(gè)血管弓;②環(huán)部分血管弓;③視盤前;④其他部位，尤以鼻上象限增殖牽引多見(jiàn)。黃斑因視盤黃斑間增殖牽引，常向視盤一側(cè)移位甚至牽拉至視盤前。增生的纖維成分可大片緊貼視網(wǎng)膜表面生長(zhǎng)，形成較大范圍的類似平臺(tái)樣增殖牽引，機(jī)化組織與視網(wǎng)膜間幾乎無(wú)空隙，這種情況多見(jiàn)于從未接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療的病例。部分病例由于新生血管破裂出血至玻璃體內(nèi)，引起玻璃體收縮，從而產(chǎn)生部分玻璃體后脫離;后續(xù)的出血可致血液沉積于玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜間，形成暗紅色、邊界清晰的視網(wǎng)膜前出血(也稱血池)，這通常存在于黃斑前或赤道區(qū)。部分玻璃體后脫離易產(chǎn)生于曾接受視網(wǎng)膜光凝病例，或至少接受過(guò)光凝區(qū)域，玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜間粘連較為疏松。實(shí)際上在增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變中，僅少數(shù)病例在病程中會(huì)發(fā)生完全性玻璃體后脫離，如此，視網(wǎng)膜病變常較輕或發(fā)展緩慢。而實(shí)際上多數(shù)病例，牽引與玻璃體后脫離共存。牽引形態(tài)多樣，從被牽引的視網(wǎng)膜面積大小或形態(tài)看，典型的有局灶狀、線條狀或平臺(tái)狀，各形可單獨(dú)存在也可共同存在。增殖膜膜下視網(wǎng)膜可以形成皺褶，也可以完全緊密貼附于增殖膜，或疏松或緊密與視網(wǎng)膜粘連。明顯的牽拉可形成視網(wǎng)膜裂孔，進(jìn)而形成復(fù)合(牽拉/孔源)視網(wǎng)膜脫離。此時(shí)視網(wǎng)膜脫離，形態(tài)快速改變，原玻璃體內(nèi)積血可進(jìn)入視網(wǎng)膜下。病程長(zhǎng)者可有視網(wǎng)膜下機(jī)化條索形成。牽拉產(chǎn)生的視網(wǎng)膜裂孔多位于血管弓或增殖膜旁。由于玻璃體渾濁或機(jī)化膜遮蓋，裂孔難以在術(shù)前察覺(jué)。由于缺血的視網(wǎng)膜神經(jīng)組織多處于水腫變薄或膠質(zhì)化狀態(tài)，易在手術(shù)中受損破裂及縮短。晚期病例視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈均變細(xì)，甚至完全閉塞，視神經(jīng)缺血性改變多見(jiàn)。黃斑因旁中心血管滲漏或閉塞而產(chǎn)生水腫或萎縮，也可因玻璃體皮質(zhì)牽引而形成長(zhǎng)期彌漫水腫。

2 手術(shù)指征

雖然手術(shù)技術(shù)的快速進(jìn)步使得視網(wǎng)膜血管性疾病的手術(shù)指征變得較為寬泛，手術(shù)效果也明顯改善，但是在術(shù)前對(duì)患者全身狀況行安全評(píng)估是十分重要的。要充分了解血壓、血糖、心臟、腎臟、透析和應(yīng)用抗凝劑狀況，以便及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)師一起做出合適的圍手術(shù)期處理。目前常見(jiàn)的微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療視網(wǎng)膜血管疾病指征幾乎與20 G玻璃體手術(shù)指征相同，主要有:①持續(xù)不吸收的玻璃體積血，當(dāng)患者未接受或未完成先前視網(wǎng)膜光凝量時(shí)應(yīng)考慮及早手術(shù);②上下顳側(cè)血管弓旁牽拉性視網(wǎng)膜脫離，發(fā)展快并可能累及黃斑者;③牽拉合并孔源性視網(wǎng)膜脫離;④牽拉性黃斑水腫，移位或較厚黃斑前膜形成;⑤較大范圍視盤或視網(wǎng)膜新生血管形成;⑥致密黃斑前出血;⑦反復(fù)玻璃體積血，雖部分吸收但不能順利完成全視網(wǎng)膜光凝者;⑧新生血管青光眼或伴虹膜紅變而眼外不能完成全視網(wǎng)膜光凝者。

3 手術(shù)各步驟操作要領(lǐng)與注意點(diǎn)

1)晶狀體摘除。除非無(wú)核晶狀體，若術(shù)中行晶狀體摘除，建議以超聲乳化手術(shù)方式摘除晶狀體，是否一期植入人工晶體視情況而定。我們采用透明角膜切口，完成手術(shù)時(shí)切口需以10-0尼龍線縫合1針，以免后續(xù)手術(shù)中壓迫眼球時(shí)切口裂開(kāi)。

2)切口制作及微套管安置。與一般微創(chuàng)玻璃體手術(shù)相同。從目前狀況看，23 G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)較適用于視網(wǎng)膜血管疾病所致的玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥，特別是在玻璃體積血較多或增殖膜較厚情況下。

3)玻璃體切除。術(shù)中采用廣角觀察系統(tǒng)(如Biom，Oculus，130°，Germany)，更有助于術(shù)中觀察。若玻璃體積血較多，可先切除部分鄰近導(dǎo)光纖維頭積血玻璃體，以改善導(dǎo)光纖維照明效果。先完成大部分中央玻璃體切除，同時(shí)尋找可能已發(fā)生玻璃體后脫離區(qū)域，以便進(jìn)一步深入到視網(wǎng)膜前操作。進(jìn)行中央玻璃體切除較容易，但應(yīng)注意不宜過(guò)早切開(kāi)己部分后脫離處的玻璃體后皮質(zhì)，以免先前存在的液化、陳舊視網(wǎng)膜前積血(血池)涌入玻璃體，造成已切除透明空間再次血性渾濁，影響觀察而降低操作效率。正確做法:在血池前的玻璃體后皮質(zhì)處，小心地切開(kāi)一小孔;將切割頭伸入小孔下，緩慢吸除視網(wǎng)膜前液化血液，通常該血液為暗紅色或黃色泥沙樣，間或有新鮮血液。玻璃體大部分切除并吸除視網(wǎng)膜前血池后，整個(gè)玻璃體后皮質(zhì)、增殖膜與視網(wǎng)膜間關(guān)系便可基本觀察到。

4)增殖膜切、剪除。處理視網(wǎng)膜血管性疾病增殖膜的基本原則為解除增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。基本方法:分割孤立增殖膜呈島狀，進(jìn)一步沿視網(wǎng)膜剪除或以切割頭切除增殖膜。25 G或23 G切割頭開(kāi)口極為靠近頂端，靜態(tài)下切割頭的開(kāi)口具備膜鉤作用，而切割狀態(tài)下又具備剪切作用，很大程度上取代了膜鉤與眼內(nèi)剪作用。較細(xì)的切割頭便于伸入膜與膜、膜與視網(wǎng)膜間，而高速狀態(tài)下極短暫的切割口開(kāi)閉動(dòng)作，又不致產(chǎn)生明顯浪涌而保護(hù)視網(wǎng)膜。多可在高速低抽吸壓參數(shù)下，單獨(dú)以切割頭逐步分割及切除與視網(wǎng)膜間沒(méi)有成片致密粘連的增殖膜，如線狀、局灶狀的增殖膜。雖然大部分增殖膜可以上述方法去除，但當(dāng)增殖膜成片致密地與視網(wǎng)膜粘連時(shí)，則宜采用雙手操作技術(shù):即一手持眼內(nèi)鑷輕提起增殖膜的一邊，一手持眼內(nèi)剪逐步沿膜下，小心分辨并剪斷增殖膜與視網(wǎng)膜間粘連，從而分離下整塊增殖膜。該操作需在上方或下方再做一睫狀體平坦部鞏膜切口，由助手持導(dǎo)光纖維或另置吊頂燈輔以眼內(nèi)照明實(shí)行操作。無(wú)論是以切割頭切除或以眼內(nèi)剪剪除增殖膜均要注意在血管弓處，由于長(zhǎng)時(shí)間的牽引，血管弓靜脈可被撕脫離開(kāi)視網(wǎng)膜基質(zhì)而懸空埋于增殖膜內(nèi)。此時(shí)若不加分辨，容易一起切除或剪斷該視網(wǎng)膜靜脈，除造成大出血外，也使術(shù)后該回流區(qū)域處于完全缺血狀態(tài)，似分支靜脈阻塞樣變。成片致密的增殖膜視網(wǎng)膜粘連多出現(xiàn)在鼻側(cè)，特別是鼻上象限。沒(méi)有接受較全面視網(wǎng)膜光凝患者更多見(jiàn)，通常手術(shù)較為困難。分離增殖膜時(shí)易出現(xiàn)視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔。一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，無(wú)論醫(yī)源性或原有，孔周增殖膜應(yīng)徹底去除，否則難以長(zhǎng)效封閉裂孔。牽引解除后，原牽引視網(wǎng)膜脫離隨著其下液的吸收將逐步復(fù)位，皺褶處也會(huì)逐步展平，不必在術(shù)中強(qiáng)求引流視網(wǎng)膜下液。

5)染色玻璃體手術(shù)。部分視網(wǎng)膜血管性疾病并發(fā)玻璃體后脫離時(shí)，玻璃體后皮質(zhì)可以分層，前葉附于玻璃體，后葉附于視網(wǎng)膜面，謂之玻璃體劈裂。附于視網(wǎng)膜面的玻璃體后皮質(zhì)，若沒(méi)有去除干凈，可成為日后再次新生血管增殖的支架，其收縮又易引起反復(fù)玻璃體腔出血。黃斑區(qū)較容易殘留劈裂的玻璃體后皮質(zhì)，其收縮可引起黃斑水腫以及日后的黃斑前膜或黃斑視盤間的牽引。利用曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)的白色混懸液特征，術(shù)中將TA注入玻璃體腔，其顆粒沉著附于殘留玻璃體上，易于術(shù)者辨認(rèn)并加以徹底去除玻璃體。殘留眼內(nèi)的少量TA不僅可以抑制手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，而且可以治療原發(fā)病，如抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)作用。目前在視網(wǎng)膜血管疾病的玻璃體手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。吲哚菁綠和亮藍(lán)等染料能明顯增加機(jī)化膜及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的可辨性，從而有助于徹底去除。

6)眼內(nèi)激光光凝。它是玻璃體手術(shù)中應(yīng)盡量一次有效完成的核心治療手段。增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，手術(shù)時(shí)需做全視網(wǎng)膜光凝，伴嚴(yán)重黃斑水腫時(shí)需同時(shí)做黃斑格珊樣光凝。光凝時(shí)應(yīng)徹底吸除視網(wǎng)膜表面積血，以免積血吸收激光能量造成視網(wǎng)膜全層損傷而形成激光視網(wǎng)膜裂孔。廣泛的視網(wǎng)膜脫離術(shù)中無(wú)法實(shí)施光凝者，術(shù)后隨訪。當(dāng)視網(wǎng)膜下液吸收后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充光凝。

7)術(shù)中止血。玻璃體手術(shù)各環(huán)節(jié)均可遇到出血，特別是術(shù)前未接受廣泛視網(wǎng)膜光凝患者，分離其增殖膜時(shí)極易出血。出血可來(lái)自增殖膜，也可來(lái)自視網(wǎng)膜血管，后者多較嚴(yán)重。臨時(shí)停止操作阻塞切口，提升灌注壓是最常用止血方法。眼內(nèi)電凝多用于較大血管的止血，應(yīng)注意在視網(wǎng)膜表面電凝時(shí)不應(yīng)過(guò)度，否則易造成視網(wǎng)膜裂孔。由于微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后低眼壓機(jī)會(huì)較高，而進(jìn)一步增加術(shù)后出血可能，故術(shù)中徹底止血十分重要。手術(shù)結(jié)束前，降低眼內(nèi)灌注壓可發(fā)現(xiàn)潛在的可能出血部位。

8)周邊玻璃體切除。原則上手術(shù)中應(yīng)較徹底切除周邊玻璃體，應(yīng)用廣角觀察系統(tǒng)，并上下、左右轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，可觀察并操作到較周邊玻璃體;但基底部玻璃體仍需頂壓下，方能切除。

9)眼內(nèi)填充。無(wú)視網(wǎng)膜裂孔形成者，一般不必實(shí)施眼內(nèi)氣體或硅油填充。部分增殖嚴(yán)重、術(shù)中易出血的病例，行硅油填充可很快建立清晰屈光間質(zhì)。雖便于術(shù)后觀察及補(bǔ)充光凝，但由于硅油并無(wú)阻止視網(wǎng)膜血管出血作用，反將出血推擋在視網(wǎng)膜面，出血較多時(shí)容易在視網(wǎng)膜前濃密積聚，難以吸收而成泥土樣機(jī)化血塊。當(dāng)出血聚集于黃斑前時(shí)，更嚴(yán)重影響視力，故再次強(qiáng)調(diào)在視網(wǎng)膜血管出血疾病中徹底止血的重要性。

10)抗VEGF藥物應(yīng)用。以貝伐珠單抗(安維汀，avastin)和雷珠單抗(lucentis)為代表的抗VEGF藥物玻璃體注射抑制新生血管的作用，已呈現(xiàn)出很好的臨床應(yīng)用前景。術(shù)前玻璃體腔注射可以明顯減少術(shù)中出血。但應(yīng)注意新生血管消退后轉(zhuǎn)變成的纖維組織，可能加重牽引甚至引起牽引性視網(wǎng)膜脫離，故注射后(1～2周)應(yīng)及時(shí)行玻璃體手術(shù)。

4 手術(shù)并發(fā)癥

微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后的并發(fā)癥與常規(guī)玻璃體手術(shù)后的并發(fā)癥基本相同，但由于前者手術(shù)切口免縫合，故與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥多與切口漏有關(guān)，主要表現(xiàn)如下。

1)低眼壓(切口漏)。無(wú)論有無(wú)眼內(nèi)填充，術(shù)后低眼壓發(fā)生率均較高，報(bào)道為30% ～90%。大部分病例除眼壓偏低(＜10 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)外，無(wú)其他眼內(nèi)外異常發(fā)生;且在數(shù)天內(nèi)眼壓恢復(fù)正常，不需給予任何特殊處理。少數(shù)病例也可發(fā)生低眼壓所致的眼球壁皺折、脈絡(luò)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)滲出反應(yīng)加重甚至前房出血、玻璃體出血等并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后眼壓極低病例，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)予以縫合切口，并注入以灌注液或氣體眼內(nèi)填充來(lái)升高眼壓。避免術(shù)后低眼壓的主要措施包括:使用鋒利的穿刺刀，小角度(與球壁呈10～15°)一步式插入微套管。術(shù)中避免大幅度擺動(dòng)器械動(dòng)作，以免破壞切口自閉構(gòu)型。拔出微套管時(shí)順勢(shì)原插入方向緩慢拔出，或以器械如眼內(nèi)光纖，先將光纖插入微套管，拔出微套管后再拔出光纖等，均為有效減少切口漏發(fā)生的措施。切口不漏者則不要加以按壓，小心移回球結(jié)膜覆蓋鞏膜切口即可。若切口滲漏，則以棉簽輕壓按摩或電凝切口均為減少滲漏方法。必要時(shí)應(yīng)以8-0可吸收線縫合漏口1針。仔細(xì)檢查各切口后輕緩松開(kāi)并取下開(kāi)瞼器。

2)眼內(nèi)炎。由于切口無(wú)縫合，自閉不良時(shí)，切口內(nèi)外溝通，增加了病原體進(jìn)入眼內(nèi)機(jī)會(huì)，可能增加術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)嚴(yán)格消毒上下瞼緣，結(jié)膜囊沖洗，減少切口漏是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的主要措施。

3)結(jié)膜下氣體或硅油。氣體自切口溢出于結(jié)膜下呈桑葚或魚(yú)卵狀外觀，一般無(wú)負(fù)面影響，氣體數(shù)天后吸收。若溢出較多，可能影響眼內(nèi)氣體量，造成填充不足。硅油溢出于結(jié)膜下可形成大小不一結(jié)膜下囊腫，待取油時(shí)一并處理。

4)結(jié)膜下出血。由于微創(chuàng)玻璃體手術(shù)時(shí)不電凝鞏膜表層血管，制作切口時(shí)損傷的鞏膜表層血管可在拔出微套管時(shí)出血，出血易積于結(jié)膜下，極少數(shù)從自閉不良切口流入眼內(nèi)。結(jié)膜下出血不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

5)切口玻璃體嵌頓。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口自閉性除切口構(gòu)型所決定外，部分病例實(shí)由于玻璃體嵌入所致;但由于切口小，嵌入的玻璃體極少，尚不致對(duì)周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生明顯牽引。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后由于切口處周邊視網(wǎng)膜損傷造成的視網(wǎng)膜脫離不高于常規(guī)手術(shù)或?qū)嶋H上更少。