王德輝

鼻腔鼻竇惡性腫瘤(sinonasal malignancies，SNM)是一種相對(duì)少見的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的5%，占全身惡性腫瘤的1%。SNM病理類型復(fù)雜多樣，早期癥狀與鼻竇炎癥狀相似，確診時(shí)多為晚期。鼻腔鼻竇解剖相對(duì)復(fù)雜，并與眼眶、顱底、頸部的重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)毗鄰;因此，手術(shù)治療及療效分析均相對(duì)困難。

20世紀(jì)，SNM治療領(lǐng)域最成功的進(jìn)展是顱-鼻聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)。該手術(shù)可切除包括顱底區(qū)在內(nèi)的全部前顱底區(qū)組織，并且療效肯定，相對(duì)安全［1］。但也有國外研究［2］報(bào)道，該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，并有死亡病例。內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)已成為治療鼻部炎性疾病的主要方法。目前，鼻部炎性疾病和良性腫瘤多采用單純鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路進(jìn)行手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)解剖認(rèn)識(shí)的加深，多種新設(shè)備如術(shù)中導(dǎo)航、超聲多普勒、高速電鉆及多種內(nèi)鏡手術(shù)器械的應(yīng)用，內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，從開始的腦脊液鼻漏修補(bǔ)，到垂體瘤手術(shù)，目前已擴(kuò)大到惡性腫瘤內(nèi)鏡下顱底切除。越來越多的研究［3］證實(shí)，單純鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路切除鼻部及顱底區(qū)惡性腫瘤是可行的，并以“擴(kuò)大鼻內(nèi)進(jìn)路”(expanded endonasal approach，EEA)一詞來描述鼻腔、鼻竇及顱底區(qū)手術(shù)。

1 設(shè)備的進(jìn)步

目前，全世界多個(gè)醫(yī)學(xué)中心已證實(shí)，EEA可到達(dá)全部腹側(cè)顱底。多項(xiàng)設(shè)施、設(shè)備的應(yīng)用促進(jìn)了這一領(lǐng)域的發(fā)展，包括:專業(yè)手術(shù)室的成熟，術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備、神經(jīng)監(jiān)護(hù)、高清成像系統(tǒng)、內(nèi)鏡的進(jìn)步，內(nèi)鏡下手術(shù)器械的改進(jìn)及多種止血材料的應(yīng)用。

專業(yè)內(nèi)鏡手術(shù)室整合了各種數(shù)碼技術(shù)，各個(gè)監(jiān)視器使得術(shù)者及助手能夠更為舒適地實(shí)施手術(shù)，更有利于術(shù)中危機(jī)的處理，高清顯示系統(tǒng)提高了術(shù)野顯示質(zhì)量。三維內(nèi)鏡也在不斷的完善之中［4］。顱底區(qū)骨質(zhì)的去除是手術(shù)最基本的技術(shù)，除了以往去除骨質(zhì)的多種設(shè)備外，高速電鉆也是基本設(shè)備之一，高速金剛石電鉆可快速、安全、準(zhǔn)確地去除骨質(zhì)。

2 手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大

早期對(duì)SNM的內(nèi)鏡下手術(shù)局限于鼻腔、篩竇、上頜竇。惡性腫瘤侵及額竇、蝶竇、上頜竇內(nèi)壁以外各壁、翼腭窩、顳下窩、眼眶、顱底都被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)切除范圍逐漸開始包括雙側(cè)紙樣板、眼眶骨膜、前顱底骨質(zhì)，甚至部分腦組織［5］。

3 手術(shù)技術(shù)

與其他進(jìn)路相同，鼻及顱底區(qū)惡性腫瘤內(nèi)鏡下手術(shù)的基本原則仍是徹底切除腫瘤。一般認(rèn)為，顱-面聯(lián)合進(jìn)路仍是整塊切除前顱底區(qū)腫瘤的最好方法。由于前顱底區(qū)腫瘤與多個(gè)重要器官距離太近，因此，即使采用開放性鼻外進(jìn)路也難以徹底、整塊地切除鼻及顱底區(qū)惡性腫瘤。特別是在眼眶尖區(qū)及蝶竇外壁等區(qū)域，常需要分塊切除腫瘤。理論上而言，這樣可能增加局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，但目前尚未得到臨床上證實(shí)。近年來的研究［6］證實(shí)，能否得到安全的切緣比能否整塊切除更重要，分塊切除并未增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。內(nèi)鏡的應(yīng)用使局部視野更清晰，更有助于腫瘤邊界的確定。

對(duì)于較大的腫瘤，內(nèi)鏡下手術(shù)多從腫瘤減容開始，即采用切割器或咬切鉗從可能的腫瘤基底部開始切除。根據(jù)術(shù)中所見，偶爾可見較大的腫瘤有較小的基底部，并且距離顱底及紙樣板較遠(yuǎn)，其他部位黏膜正常，可完成整塊切除。若腫瘤較大，無明顯基底部，可先切除大部分腫瘤組織，盡早定位前顱底和紙樣板或眶骨膜，然后沿前顱底及眶骨膜平面自前向后分離，分塊切除腫瘤組織。

根據(jù)術(shù)中所見和術(shù)前影像學(xué)檢查判斷是否行眶骨膜及前顱底切除。當(dāng)腫瘤波及前顱底時(shí)，手術(shù)應(yīng)切除前顱底骨質(zhì)、骨膜及嗅球。術(shù)中應(yīng)于術(shù)野邊緣取材，冷凍切片以證實(shí)切除完全。此時(shí)，術(shù)者面臨一個(gè)大的顱底缺損區(qū)。能否成功修補(bǔ)顱底缺損成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。目前，已有多種技術(shù)用于前顱底的修補(bǔ)，早期多采用單純材料進(jìn)行顱底缺損的修補(bǔ);對(duì)于較大的顱底缺損，可采用3層筋膜進(jìn)行修復(fù)，筋膜比缺損區(qū)大30%，第1層置于硬膜和腦組織之間，第2層置于硬膜和顱骨之間，第3層位于顱底骨之外，再以生物膠封閉修補(bǔ)處邊緣;最后以球囊及鼻腔填塞物支撐修補(bǔ)材料3～5 d［7］。盡管目前修補(bǔ)技術(shù)有很大進(jìn)步，但術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率仍高達(dá)10%～30%。這成為內(nèi)鏡下顱底區(qū)腫瘤切除術(shù)被廣泛應(yīng)用的重要障礙［8］。為了提高顱底缺損區(qū)修補(bǔ)的成功率，越來越多的學(xué)者采用帶蒂的材料進(jìn)行修補(bǔ)。

2006年，Hadad等［9］首先報(bào)道采用帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底修補(bǔ)。此瓣易于取材，大小足夠修補(bǔ)全部前顱底缺損。但當(dāng)腫瘤波及鼻中隔時(shí)，則無法應(yīng)用此瓣。在Kassam等［10］報(bào)道的75例顱底修補(bǔ)中，采用鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)，使鼻中隔腦脊液漏的發(fā)生率由開始的33%降低到最后可以接受的4%。在Zanation等［11］的報(bào)道中，一次修補(bǔ)成功率達(dá)94%，但小兒患者、缺損區(qū)大、術(shù)中高流量腦脊液漏以及放射治療后易出現(xiàn)修補(bǔ)失敗。其他偶被采用的帶蒂修補(bǔ)材料包括經(jīng)額顱骨骨膜瓣、顳頂筋膜瓣、下鼻甲瓣、中鼻甲瓣及硬腭黏膜瓣等［12］。需要指出的是，所有手術(shù)技術(shù)都有其適應(yīng)證，并非所有鼻竇顱底區(qū)腫瘤都適合于鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真篩選，根據(jù)腫瘤范圍及現(xiàn)有技術(shù)力量明確手術(shù)適應(yīng)證。

當(dāng)腫瘤波及兩側(cè)紙樣板之間以外的顱底區(qū)、眼肌及視神經(jīng)、額竇前壁和側(cè)壁及面頰部軟組織時(shí)，不適合采用單純鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路手術(shù)切除。腫瘤單純侵及眼眶骨膜、翼腭窩及顳下窩前壁骨膜是相對(duì)手術(shù)禁忌證。

止血是內(nèi)鏡下手術(shù)以往普遍關(guān)注的一個(gè)問題。出血常污染鏡面，無法清晰顯示術(shù)野，是內(nèi)鏡下手術(shù)的缺點(diǎn)之一。嚴(yán)重出血可使手術(shù)無法進(jìn)行，并增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下鼻及顱底區(qū)手術(shù)常用的止血方法有多種:40℃熱水沖洗有助于彌漫性靜脈出血的止血，小血管出血可用雙極電凝止血，靜脈竇出血可用多種可吸收止血材料+凝血酶在局部耐心壓迫等［13］。

4 治療結(jié)果

由于SNM較少見，且病理類型十分復(fù)雜;內(nèi)鏡下SNM的手術(shù)治療相對(duì)是一項(xiàng)較新的技術(shù)，各家報(bào)道病例數(shù)并不多。因此，對(duì)鼻外進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路的比較十分困難。此外，內(nèi)鏡下手術(shù)的SNM病例隨訪時(shí)間尚短，缺少長期隨訪結(jié)果。但目前的短期隨訪結(jié)果提示，鼻內(nèi)鏡下SNM手術(shù)治療效果至少與傳統(tǒng)鼻外進(jìn)路治療效果相近。最近報(bào)道認(rèn)為，對(duì)晚期、腫瘤波及顱底的SNM病例實(shí)施顱底切除，近期療效令人鼓舞，但就此下結(jié)論為時(shí)太早。Nicolai等［14］報(bào)道了最大例數(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中單純內(nèi)鏡手術(shù)134例、經(jīng)顱鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合手術(shù)50例。作者認(rèn)為，若腫瘤侵犯顱內(nèi)硬膜范圍小，且無眼眶及面部軟組織侵犯，適合鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。在所有對(duì)比研究中，有關(guān)嗅母細(xì)胞瘤的對(duì)比研究較多。Folbe等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在嗅母細(xì)胞瘤的治療中，鼻內(nèi)鏡下切除適合于治療前顱底無廣泛波及的所有患者。在另一項(xiàng)379例鼻嗅母細(xì)胞瘤的薈萃分析中，作者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)鼻-面聯(lián)合進(jìn)路［16］。在評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下SNM治療效果時(shí)要注意入組患者的不平衡性，常有較低分期的腫瘤采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，而較高分期腫瘤則采用顱-面聯(lián)合進(jìn)路。

5 并發(fā)癥及生活質(zhì)量評(píng)估

鼻內(nèi)鏡下SNM手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括:無面部切口，住院時(shí)間短，出血控制好，視野清晰，術(shù)后并發(fā)癥少，死亡病例少。此外，內(nèi)鏡下切除顱底時(shí)，對(duì)腦組織的牽拉減少。但內(nèi)鏡下修補(bǔ)硬腦膜時(shí)增加了形成腦脊液漏的機(jī)會(huì)。在 Nicolai等［14］和 Hanna 等［17］的報(bào)道中，單純鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路和鼻內(nèi)鏡+經(jīng)顱聯(lián)合進(jìn)路的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.7%和11%。Nicolai等［14］報(bào)道，有2例廣泛波及硬膜的病例死亡。上述2個(gè)報(bào)道的腦脊液漏發(fā)生率分別為4.3%和3%。有學(xué)者認(rèn)為，腦脊液漏的發(fā)生率與手術(shù)技術(shù)和學(xué)習(xí)曲線密切相關(guān)。有關(guān)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者生活質(zhì)量的報(bào)道極少，只能用鼻部良性腫瘤的研究推測(cè)惡性腫瘤的大致結(jié)果。有研究［18］認(rèn)為，鼻外進(jìn)路所產(chǎn)生的更廣泛的黏膜缺失會(huì)導(dǎo)致更大程度的鼻部解剖及功能異常。但鼻部功能異常(如鼻部結(jié)痂、多涕)多為暫時(shí)性的，往往于6個(gè)月后改善和消失。

SNM的治療在過去幾十年中進(jìn)展迅速。手術(shù)仍是治療SNM的主要方法，手術(shù)技術(shù)多樣，從傳統(tǒng)的鼻-顱聯(lián)合進(jìn)路到現(xiàn)在的鼻內(nèi)鏡下手術(shù)都在臨床上有所應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡下SNM手術(shù)已成為治療SNM的重要方法之一，其經(jīng)驗(yàn)仍在不斷積累中。對(duì)于精確篩選的病例，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)療效良好，并發(fā)癥少。手術(shù)應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師完成。毫無疑問，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)SNM的治療有一定價(jià)值，但很多問題還沒有最終答案。未來還需要更多病例積累，更長時(shí)間隨訪，對(duì)不同病理類型的病例進(jìn)行單獨(dú)分析，并與傳統(tǒng)的顱-鼻聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行比較研究。

［1］ Ketcham AS，Wilkins RH，Vanburen JM，et al.A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses［J］.Am J Surg，1963，106:698-703.

［2］ Lund VJ，Stammberger H，Nicolai P，et al.European position paper on endoscopic management of tumors of the nose，paranasal sinuses and skull base［J］.Rhinol Suppl，2010，(22):1-143.

［3］ Kassam A，Snyderman CH，Mintz A，et al.Expanded endonasal approach:the rostrocaudal axis.Part I.Crista galli to the sella turcica［J］.Neurosurg Focus，2005，19(1):3.

［4］ Tabaee A，Anand VK，F(xiàn)raser JF，et al.Three-dimensional endoscopic pituitary surgery［J］.Neurosurgery，2009，64(5 Suppl 2):288-293.

［5］ Nicolai P，Castelnuovo P，Lombardi D，et al.Role of endoscopic surgery in the management of selected malignant epithelial neoplasms of the nasoethmoidal complex［J］.Head Neck，2007，29(12):1075-1082.

［6］ Snyderman CH，Carrau RL，Kassam AB，et al.Endoscopic skull base surgery:principles of endonasal oncological surgery［J］.J Surg Oncol，2008，97(8):658-664.

［7］ Villaret AB，Yakirevitch A，Bizzoni A，et al.Endoscopic transnasal craniectomy in the management of selected sinonasal malignancies［J］.Am J Rhinol Allergy，2010，24(1):60-65.

［8］ Zimmer LA，Theodosopoulos PV.Anterior skull base surgery:open versus endoscopic［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2009，17(2):75-78.

［9］ Hadad G，Bassagasteguy L，Carrau RL，et al.A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches:vascular pedicle nasoseptal flap［J］.Laryngoscope，2006，116(10):1882-1886.

［10］ Kassam AB，Thomas A，Carrau RL，et al.Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap［J］.Neurosurgery，2008，63(1 Suppl 1):44-52.

［11］ Zanation AM，Carrau RL，Snyderman CH，et al.Nasoseptal flap reconstruction of high flow intraoperative cerebral spinal fluid leaks during endoscopic skull base surgery［J］.Am J Rhinol Allergy，2009，23(5):518-521.

［12］ Zanation AM，Snyderman CH，Carrau RL，et al.Minimally invasive endoscopic pericranial flap:a new method for endonasal skull base reconstruction［J］.Laryngoscope，2009，119(1):13-18.

［13］ Nicolai P，Castelnuovo P，Bolzoni Villaret A.Endoscopic resection of sinonasal malignancies［J］.Curr Oncol Rep，2011，13(2):138-144.

［14］ Nicolai P，Battaglia P，Bignami M，et al.Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base:a 10-year experience［J］.Am J Rhinol，2008，22(3):308-316.

［15］ Folbe A，Herzallah I，Duvvuri U，et al.Endoscopic endonasal resection of esthesioneuroblastoma:a multicenter study［J］.Am J Rhinol Allergy，2009，23(1):91-94.

［16］ Devaiah AK，Andreoli MT.Treatment of esthesioneuroblastoma:a 16-year meta-analysis of 361 patients［J］.Laryngoscope，2009，119(7):1412-1416.

［17］ Hanna E，DeMonte F，Ibrahim S，et al.Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy:oncologic results［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135(12):1219-1224.

［18］ Pant H，Bhatki AM，Snyderman CH，et al.Quality of life following endonasal skull base surgery［J］.Skull Base，2010，20(1):35-40.