禹連付

河南新蔡縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 新蔡 463500

本文對(duì)2008－01－2011－06我院住院患者中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的36例高血壓腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，術(shù)后合理應(yīng)用脫水劑，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文36例腦出血患者均系2008－01－2011－06本科住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）依據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)制訂的神經(jīng)病學(xué)診療指南診斷要點(diǎn)，明確診斷；（2）均有高血壓史；（3）均經(jīng)顱腦CT證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。血腫體積按多田氏公式：π／6×長(zhǎng)×寬×層面計(jì)算，出血量25～110mL。其中內(nèi)囊區(qū)出血8例，外囊區(qū)出血4例，丘腦出血2例，枕葉出血1例。其中男23例，女13例，年齡49～72歲，平均59.5歲。均有高血壓史。術(shù)前深昏迷29例，淺昏迷5例，嗜睡和朦朧狀態(tài)2例，昏迷伴腦疝2例。單純血腫引流37例，血腫引流加腦室引流11例。發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)23例，發(fā)病7h后手術(shù)25例。引流管留置1～3d。

1.2 治療方法 （1）36例均在局麻下完成微創(chuàng)血腫穿刺引流［2］：根據(jù)CT掃描，以血腫最大層面的血腫中心部位為穿刺靶點(diǎn)，避開(kāi)頭皮血管及重要功能區(qū)，在電鉆驅(qū)動(dòng)下，將特制的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬(wàn)特?？萍脊旧a(chǎn)的YL－1型）鉆透顱骨，置入血腫腔內(nèi)，在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，放上橡膠圈，抽吸血腫（抽出計(jì)算血腫量的30%～40%）。并以生理鹽水沖洗，沖洗血腫腔之后，向腔內(nèi)注射含尿激酶6000～10000U生理鹽水2～3mL，閉管3～4h后開(kāi)放引流，每日重復(fù)1～2次，1～3d復(fù)查CT，至血腫清除60%～70%后拔除穿刺針。（2）在患者確定進(jìn)行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)前4～6h避免應(yīng)用高滲性脫水降顱壓藥物甘露醇，由于甘露醇在用藥后使腦組織間隙的水分經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液，降低顱內(nèi)壓，20min后顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，2～3h達(dá)高峰，作用持續(xù)4～6h，顱內(nèi)壓可降低46%～55%。若此時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)，抽吸時(shí)易產(chǎn)生負(fù)壓，易引起再出血或氣體進(jìn)入，血腫不易排出。術(shù)后至拔管前，如果術(shù)后血腫引流通暢，復(fù)查頭顱CT片顯示明顯的占位效應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用脫水劑20%甘露醇125mL靜滴，q8h；有腎功能不全的患者用甘油果糖代替甘露醇。根據(jù)臨床所見(jiàn)，拔管時(shí)顱內(nèi)血腫遺留較少，占位效應(yīng)不明顯，復(fù)查CT片無(wú)明顯腦水腫表現(xiàn)，一般不用脫水劑。若拔管后仍有少量血腫，周圍有水腫，少量給予甘露醇125 mL，q8h，用3～5d。（3）手術(shù)前后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、抗生素，并注意控制血壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)給予控制血壓、定期翻身拍背預(yù)防壓瘡等。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，意識(shí)清晰，生活基本自理；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，意識(shí)清晰，癱瘓肌力改善1級(jí)或以上；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%，患者意識(shí)清醒，癱瘓肌力無(wú)改善；（4）無(wú)變化：功能缺損評(píng)分增加在17%以內(nèi)，患者手術(shù)后病情無(wú)改善；（5）惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上?；救?、顯著進(jìn)步、進(jìn)步均為有效，無(wú)變化或惡化為無(wú)效。

2 結(jié)果

基本痊愈16例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步5例，無(wú)變化2例，死亡3例，總有效率86.11%，病死率8.3%。

3 討論

高血壓性腦出血形成腦水腫多認(rèn)為［3］是血腫周圍腦組織局部缺血引起的，也與血腫內(nèi)血漿蛋白的滲出以及血凝塊的回縮作用，凝血過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶作用有關(guān)。凝血酶是引起腦水腫的主要物質(zhì)，紅細(xì)胞的溶解、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物在腦出血后遲發(fā)腦水腫形成中也起重要作用。

微創(chuàng)清除術(shù)能及時(shí)清除血腫，減輕血腫周圍腦組織的缺血程度。由于血腫產(chǎn)生的凝血酶和血紅蛋白的減少，腦水腫也隨之減輕。臨床上采用尿素酶2萬(wàn)U將血凝塊溶解后行血腫引流術(shù)，清除大部分血腫，減少血腫周圍血漿蛋白及纖維蛋白的沉積，顯著減輕血腫周圍組織水腫。甘露醇的主要作用是降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，是治療腦出血所致顱高壓、腦水腫的傳統(tǒng)用藥，以其見(jiàn)效快，效果明顯而廣泛應(yīng)用于臨床。由于甘露醇降顱壓作用持續(xù)短，反跳現(xiàn)象明顯，大量應(yīng)用導(dǎo)致腎功能損傷，出現(xiàn)血尿，甚至發(fā)生腎衰竭，最后導(dǎo)致死亡［3］。甘露醇在用藥后20min顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，2～3h達(dá)高峰，作用持續(xù)4～6h，顱內(nèi)壓可降低46%～55%。若此時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)，抽吸時(shí)易產(chǎn)生負(fù)壓，易引起再出血或氣體進(jìn)入，血腫不易排出。我們?cè)谂R床工作中進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)前6h，特別是4h，盡量不用高滲性脫水劑。高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后明顯減少了甘露醇的應(yīng)用次數(shù)和劑量。術(shù)后至拔管前，根據(jù)復(fù)查CT片顯示殘留血腫量和引流管通暢情況決定是否應(yīng)用甘露醇，復(fù)查頭顱CT片顯示明顯的占位效應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，我們的經(jīng)驗(yàn)是20%甘露醇125mL靜滴，q8h。拔管后，復(fù)查CT片無(wú)明顯腦水腫表現(xiàn)，一般不用脫水劑。若拔管后仍有少量血腫，周圍有水腫，少量給予甘露醇125 mL，q8h，應(yīng)用2～4d。

隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，微創(chuàng)治療高血壓腦出血操作技術(shù)易于掌握、安全、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低，患者家屬易接受，在治療腦出血方面也有明顯優(yōu)勢(shì)，快速、安全、高效、低創(chuàng)傷，不需全麻，手術(shù)時(shí)間短，明顯降低病死率及致殘率。在高血壓性腦出血微創(chuàng)治療過(guò)程中合理應(yīng)用脫水劑，能縮短住院時(shí)間，降低殘疾的程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，利于病人早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：152－154.

［2］郭良文，張雪山，李艷春.CT定位微侵襲穿刺治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2004，4（5）：320－321.

［3］范廷俊，李少清，馬建國(guó)，等 .脫水劑在高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：162.