董峻峰

(杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 311121)

顱腦外傷發(fā)病突然，病情嚴重，可損及丘腦、下丘腦、軸索、皮質(zhì)、腦干等部位，常引起意識障礙或功能障礙[1]。經(jīng)治療患者脫離生命危險后，若后期不及時給予精心護理，還是具有較高的致殘率。近年來，我們對顱腦外傷康復期患者實施全面健康指導，取得了較好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選82例均系2008年9月至2010年11月在我院接受治療的顱腦外傷康復期患者。男53例，女29例；年齡32～76歲，平均44歲。所有患者均通過急救期治療，順利進入康復期，其中昏迷患者34例(41.5%)。入選標準：①腰穿測壓在正常范圍、腦脊液無紅細胞，生命體征穩(wěn)定；②頭顱CT檢查平掃及增強掃描結(jié)果均為陰性，腦電圖檢查結(jié)果正常，病情恢復穩(wěn)定；③傷前無生活能力與社會功能缺陷，無精神病病史，神志、智力正常。

1.2 健康指導

1.2.1 飲食指導 以適量、平衡、科學、營養(yǎng)為調(diào)配原則，以增強體質(zhì)、維持合理體形為護理目標。根據(jù)患者個人口味，制訂低鹽、低脂、高熱、高蛋白、易消化的食譜。增加洋蔥、海帶、大蒜、銀耳、芹菜、紫菜、鮭魚、沙丁魚等的攝入，正常水分攝入應達2000～2500ml/d，以達到減少血液凝塊、降低血液黏度的作用。餐后切忌馬上入睡，適當活動，以免腦部血供相對減少，血流緩慢，加重血栓的形成。為避免嗆咳，促進吞咽功能的恢復，進食后可反復做幾次空吞咽動作。喂食后用匙在患者舌后部輕壓一下，促進舌運動，刺激味覺。胃腸功能不好的患者，適當增加粗纖維食物的攝入。進食困難或昏迷患者，可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)維持，注意觀察相關指標的變化，及時調(diào)整滴速，避免發(fā)生嗆咳。幫助患者養(yǎng)成按時、按量、規(guī)律進食的習慣，建立正常的胃腸道功能[2]。同時，還要注意維持病室環(huán)境，幫患者養(yǎng)成良好的

個人衛(wèi)生習慣，根據(jù)天氣變化及時增減衣物。此外，還需定時幫患者翻身拍背，給予一定的按摩，以促進消化和血液循環(huán)，避免發(fā)生褥瘡。

1.2.2 康復指導 ①智力訓練指導：智力訓練的主要目標是盡量恢復患者的智力水平。根據(jù)患者文化水平和精神恢復狀態(tài)，設計合適的訓練方案，從聽、說、讀、寫等方面同時進行訓練。內(nèi)容上強調(diào)從簡到難，循序漸進[3]，從患者感興趣的事物入手，強調(diào)互動，既給予充分的鼓勵和引導，又在適當?shù)臅r間有意留空，讓患者自己思考和實踐。采取口頭交流、圖片、字卡和實物引導等方式相結(jié)合。與患者交流時，要發(fā)音準確，語調(diào)柔和，內(nèi)容簡單。部分患者可能會發(fā)音不準，要給予足夠的尊重和耐心，并仔細觀察，揣摩其語意。部分患者可能因進步不顯著產(chǎn)生沮喪心理，而拒絕配合。對此，要及時尋找患者的興趣點并給予鼓勵，使其保持繼續(xù)學習的信心。同時，酌情調(diào)整訓練方案，制訂更為實際和貼合患者的內(nèi)容。②肢體訓練指導：肢體訓練的主要目標是恢復患者的基本生活自理能力，以便能更好地融入社會。根據(jù)患者恢復情況和身體狀況，盡量早期開始訓練，按翻身→坐起→站立→步行的順序逐步進行，合理安排訓練內(nèi)容、進度、時間和強度[4]，對患者的每次進步及時給予肯定和鼓勵。

1.2.3 心理疏導 心理護理的目標主要是使患者保持相對積極穩(wěn)定的情緒。仔細觀察患者情緒狀態(tài)，加強交流。因語言能力和行動能力顯著受疾病影響，要觀察患者細微動作或情緒變化，準確領會其潛在要求，并盡量滿足合理要求。此外，要耐心傾聽患者心聲，給予鼓勵和充分的尊重。適當采用手勢、眼神等暗示性動作，讓患者感受到關懷和鼓勵?；颊呒覍俸突颊吖餐疃嗄?，對患者的習慣、興趣、愛好等更為了解，且患者對家屬也更為熟悉和親切。因此，指導家屬和患者參與部分的康復指導工作，如心理安慰、康復訓練等。對于昏迷患者，可實施呼喚式護理模式。進行護理操作時，呼喚患者姓名，解釋操作原理、目的及注意事項?？傊阉敵梢庾R清醒的患者，給予足夠的尊重，并加強交流的頻率和內(nèi)容。如有意識地握患者的手，談論其傷前感興趣的事情，由患者配偶回憶兩個人的生活經(jīng)歷等。用耳機收聽傷前熟悉的相聲、音樂等，每次不少于半小時，3～6次/天。病室內(nèi)晝夜采用不同強度的燈光，撫摸患者的皮膚。

1.3 生活質(zhì)量評價 采用生活滿意度量表(LSS)評價。包括三個獨立的分量表，兩個自評量表：生活滿意度指數(shù)(LSI)、生活滿意度指數(shù)B(LSIB)和生活滿意度評定量表(LSR)，LSI由20項是非式條目組成，LSIB由12項與開放式或清單式條目組成。LSR由五個1～5分制的子量表組成，LSS總分在31～35分，滿意20～35分，基本滿意15～19分，不滿意5～14分。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

生活滿意度方面：護理前滿意13例(15.9%)，基本滿意10例(12.2%)，不滿意59例(72.0%)；護理后滿意38例(46.3%)，基本滿意22例(26.8%)，不滿意22例(26.8%)。經(jīng)過2個月護理，患者生活滿意度有較大幅度升高，護理前后比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝33.66，P＜0.01)。神經(jīng)功能缺損評分方面：護理前(17.2±4.3)分，護理后(12.8±3.9)分，護理前后評分比較差異有統(tǒng)計學意義(t＝6.86，P＜0.01)?；杳岳龜?shù)：護理前34例(41.5%)，護理后23例(28.0%)，護理前后昏迷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2＝3.25，P＞0.05)。

3 討論

隨著顱腦外傷患者的日益增多，病情的預后已受到神經(jīng)病學、精神病學、神經(jīng)外科學和心理學等多個學科專家的廣泛關注[5]。許多患者在傷后恢復期，體力和智力都處于相對較差的狀況。因此，通過飲食調(diào)理和功能鍛煉，積極恢復體力，增強體質(zhì)。另外，肢體功能康復訓練也有助于對神經(jīng)細胞產(chǎn)生有利刺激，對智力恢復有積極意義。智力訓練通過直接刺激患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)，有助于神經(jīng)功能的重建。而心理疏導，除了避免患者產(chǎn)生不良情緒、改善心理應激反應外，還可以對其功能鍛煉產(chǎn)生積極影響。我們要充分發(fā)揮主體性和主動性，根據(jù)患者具體情況給予針對性指導。此外，指導家屬加強對患者的情感支持，并承擔一部分技術性較低但情感性較高的康復配合工作。

對于昏迷患者，因常規(guī)的互動式情感交流效果不大，故采取主動性更強的呼喚護理教育模式。通過多次重復的呼喚，加強對神經(jīng)系統(tǒng)的有效刺激，激活本體的反射機制，加強患者的持續(xù)興奮性。聲音可刺激蝸神經(jīng)產(chǎn)生動作電位，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構上行激活系統(tǒng)，興奮大腦皮層，使患者產(chǎn)生聽覺，還可調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結(jié)構和大腦邊緣系統(tǒng)的功能，改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，調(diào)動大腦皮質(zhì)的潛在能力，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細胞恢復功能，從而達到促醒的效果。當然，效果與患者顱腦損傷嚴重程度密切相關。通過2個月護理，本組昏迷患者有所減少，提示呼喚式護理有一定臨床意義。從臨床統(tǒng)計來看，經(jīng)過健康指導，患者生活質(zhì)量滿意率有較大幅度上升，神經(jīng)功能缺損評分也有較明顯改善，提示干預效果可能與實施健康指導有關，有待今后進一步研究。

[1] 王芳.顱腦外傷病人恢復期的健康教育[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(16):119-120.

[2] 王萬利.腦卒中偏癱患者接受系統(tǒng)康復護理干預對肢體運動功能及日常生活能力的影響[J].中國臨床康復，2005，9(21):14-15．

[3] 趙偉，楊敏，郭春妮，等．急性腦血栓形成早期康復護理干預的效果分析[J].護士進修雜志，2009，24(3):276-277．

[4] 關翠萍.康復鍛煉配合中藥治療急性腦血栓形成的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2007，4(20):108-109．

[5] 冷迎香.高齡腦血栓患者的康復護理[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7(1):103-105.