鐘華 嚴(yán)曉偉

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要累及中小動(dòng)脈，任何系統(tǒng)臟器的動(dòng)脈均可受累。而PAN累及冠狀動(dòng)脈致心肌梗死的病例比較少見(jiàn)。在北京協(xié)和醫(yī)院有病案記錄的患者中，共收治PAN合并心肌梗死患者8例。對(duì)這些病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論其臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈受累特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)PAN累及冠狀動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)，有助于盡早明確診斷、合理治療、改善預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

北京協(xié)和醫(yī)院有病案記錄、確診PAN且合并心肌梗死的患者共8例，其中男性5例，女性3例，年齡21～52歲，平均(37.6±11.7)歲。8例患者均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)對(duì)PAN的分類標(biāo)準(zhǔn)，并且均在PAN的診治過(guò)程中出現(xiàn)了心肌缺血癥狀、心電圖或心肌酶異常。其中4例有冠狀動(dòng)脈造影異常，另外4例有超聲心動(dòng)圖提示的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2 方法

對(duì)上述病例進(jìn)行臨床癥狀、系統(tǒng)受累、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈及其他血管造影、超聲心動(dòng)圖和病理檢查的回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 心血管系統(tǒng)疾病高危因素及臨床癥狀 8例患者中超重或肥胖者5例，血壓升高者6例，血脂異常者4例，血糖異常者2例，吸煙者6例，冠心病家族史3例。胸痛6例，心力衰竭1例。

2.1.2 其他系統(tǒng)受累情況 皮膚結(jié)節(jié)紅斑3例，皮膚潰瘍3例，肢端壞疽3例;關(guān)節(jié)腫痛5例，肌痛5例，外周神經(jīng)炎1例;蛋白尿2例，血肌酐升高1例;缺血性腸病3例，其中2例因小腸壞死、消化道出血死亡;視力下降2例，睪丸痛0例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖缺血性ST-T改變5例，除竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮外，無(wú)其他惡性心律失常;白細(xì)胞正常6例，白細(xì)胞升高2例，血紅蛋白下降3例;白蛋白下降3例;血沉升高6例，C反應(yīng)蛋白升高5例;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性1例;僅有2例查腦利鈉肽(BNP)，結(jié)果均升高;乙肝表面抗原陽(yáng)性1例。

2.3 超聲心動(dòng)圖

左心房增大(內(nèi)徑＞40 mm)3例，左心室增大(舒張末期內(nèi)徑＞55 mm)2例，左心室射血分?jǐn)?shù)降低(≤50%)3例，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常6例，室壁瘤形成2例，心肌病變2例，肺高壓(超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＞40 mm Hg)1例。

2.4 冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查

8例患者中有1例行冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)和冠狀動(dòng)脈造影，有3例行冠狀動(dòng)脈造影。這4例患者，累及前降支、右冠狀動(dòng)脈和回旋支的3例，累及前降支和右冠狀動(dòng)脈的1例。4例患者的冠狀動(dòng)脈造影描述為冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、多發(fā)動(dòng)脈瘤以及節(jié)段性狹窄、閉塞。

2.5 其他血管影像學(xué)檢查

8例患者均通過(guò)行造影、CTA或血管彩超的方法完成了對(duì)主要血管的檢查，其中頸動(dòng)脈病變3例，腹主動(dòng)脈病變1例，腸系膜動(dòng)脈病變3例，腎動(dòng)脈病變3例，上肢動(dòng)脈病變4例，下肢動(dòng)脈病變7例，眼動(dòng)脈病變導(dǎo)致視力下降1例。

2.6 病理檢查

2例行病理檢查，其中1例行皮膚結(jié)節(jié)檢查，提示為纖維及脂肪組織慢性炎;另1例行小腸切除后病理檢查提示小腸壞死。

2.7 治療和預(yù)后

除2例有嚴(yán)重的消化道出血外，余6例均予抗血小板治療，1例同時(shí)行抗凝治療;8例患者均予激素和環(huán)磷酰胺治療，其中1例激素沖擊治療，1例加用硫唑嘌呤，1例加用雷公藤，1例加用嗎替麥考酚酯。有1例因缺血性腸病行壞死小腸切除術(shù)。8例患者中2例死亡，1例終末期放棄搶救轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，1例患者反復(fù)發(fā)作心絞痛和下肢疼痛，多次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)和下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)，1例患者復(fù)發(fā)心絞痛，1例患者因復(fù)發(fā)下肢壞疽行截肢手術(shù)。

3 討論

PAN是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動(dòng)脈，呈節(jié)段性分布。復(fù)習(xí)總結(jié)的8例PAN患者均合并心肌梗死。所有這些患者除了有心肌梗死外，都同時(shí)有其他系統(tǒng)血管炎的表現(xiàn)，其中有3例以心肌梗死為PAN的首發(fā)癥狀。6例高血壓患者中，4例為青年或中年發(fā)病，并且伴隨PAN病程出現(xiàn)，這樣的血壓升高可能是PAN的臨床表現(xiàn)，而非原發(fā)性高血壓。從病因一元論來(lái)看，PAN能夠完整解釋全面的病情。

PAN常見(jiàn)受累血管為供應(yīng)腎、腸系膜、上下肢體肌肉和外周神經(jīng)等的中小動(dòng)脈，受累血管表現(xiàn)為動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成、血管內(nèi)血栓、管腔狹窄和閉塞等。其中多發(fā)性動(dòng)脈瘤形成是PAN特征性的血管造影改變［1］。常見(jiàn)累及冠狀動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎，在兒童期是川崎病，在成人即是PAN［2］。有文獻(xiàn)對(duì)66例PAN患者進(jìn)行心臟尸檢總結(jié)，分析了PAN患者心臟的病理改變。這些患者中臨床診斷心肌梗死的僅有3例，但心臟病理結(jié)果則提示41例有冠狀動(dòng)脈的壞死性血管炎，41例有心肌缺血性壞死的病理改變［3］。因此可見(jiàn)，PAN很容易累及冠狀動(dòng)脈而出現(xiàn)心肌梗死，病變可累及小動(dòng)脈或微小動(dòng)脈，也可無(wú)典型的急性心肌梗死臨床癥狀。

有關(guān)PAN患者冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果僅有少量個(gè)案報(bào)道，更沒(méi)有系統(tǒng)性總結(jié)PAN冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)的文獻(xiàn)。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1999—2009年系統(tǒng)性血管炎合并冠心病，且有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的病例共15例，其中僅有1例PAN患者。這些系統(tǒng)性血管炎病例的冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞，動(dòng)脈瘤伴急性血栓形成，多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈痙攣［4］。本研究中PAN患者行冠狀動(dòng)脈造影者共4例，結(jié)合上述病例的冠狀動(dòng)脈造影檢查和多個(gè)冠狀動(dòng)脈造影個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)PAN累及冠狀動(dòng)脈的特點(diǎn)為:(1)累及多支冠狀動(dòng)脈，通常為三支病變。右冠狀動(dòng)脈是最常受累的血管，動(dòng)脈瘤最常形成的部位是右冠狀動(dòng)脈近、中段。但也有PAN合并心肌梗死而冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性的病例，考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，尤其是有雷諾現(xiàn)象的系統(tǒng)性血管炎患者，其發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的可能性更高［5］;(2)病變彌漫，冠狀動(dòng)脈的中遠(yuǎn)段，甚至中小分支血管均可受累;(3)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤伴血栓形成、節(jié)段性狹窄為常見(jiàn)表現(xiàn)。極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道有冠狀動(dòng)脈夾層，對(duì)于自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層，PAN是必須要考慮的鑒別診斷之一［6-10］。

因冠狀動(dòng)脈受累致心肌梗死的PAN患者，很可能被誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。給予相應(yīng)治療后患者的癥狀可以得到控制，但是隨著血管炎癥的持續(xù)和血管病變的加重，心絞痛和心肌梗死可以反復(fù)發(fā)生，并可出現(xiàn)其他更為嚴(yán)重的臟器缺血性表現(xiàn)。在8例患者的冠心病高危因素中，高血壓可能是PAN的表現(xiàn)，但同時(shí)也可加重原有的血管病變。另外，PAN的患病率男性高于女性，吸煙在血管炎癥中的危害作用尚不明確。因此在冠心病低危人群中出現(xiàn)的心肌梗死，尤其伴有其他系統(tǒng)缺血性表現(xiàn)者，要高度警惕血管炎的可能。需要同時(shí)完善其他臟器動(dòng)脈造影檢查，尤其是對(duì)腸系膜、肝、腎、下肢等中小動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，來(lái)協(xié)助PAN的診斷。只有對(duì)PAN進(jìn)行原發(fā)病的治療以后，才能避免冠狀動(dòng)脈以及全身動(dòng)脈的病變進(jìn)一步加重。

治療上除常規(guī)激素、免疫抑制劑治療外，冠狀動(dòng)脈介入治療和外科手術(shù)治療也是挽救生命和去除癥狀的必要方法。2010年以前，僅有3例有關(guān)PAN患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的個(gè)案報(bào)道。2010年，日本的Yanagawa等［11］報(bào)道了用CABG治療PAN累及冠狀動(dòng)脈的患者，手術(shù)是在血管炎得到控制后進(jìn)行的，主要指標(biāo)是血沉和C反應(yīng)蛋白正常。但在實(shí)際臨床工作中，PAN以及其他血管炎如大動(dòng)脈炎患者，我們常常能見(jiàn)到血沉和C反應(yīng)蛋白基本正常，但全身的血管病變卻在逐漸進(jìn)展。血管炎癥是否得到控制，很難用一兩個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)。因此，外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就非常困難，一旦在血管炎癥活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥將十分嚴(yán)重。正因如此，我國(guó)尚無(wú)通過(guò)CABG治療PAN冠狀動(dòng)脈受累患者的病例報(bào)道。相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和不斷的探索，將會(huì)有更好的介入和外科手術(shù)治療方法出現(xiàn)。

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