路紅麗

山西省洪洞縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西洪洞 041600

晚期產(chǎn)后出血1例分析

路紅麗

山西省洪洞縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西洪洞 041600

晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期嚴(yán)重疾病，診治不及時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦因失血過多，致嚴(yán)重貧困或失血性休克，因此對產(chǎn)褥期陰道出血病例要認(rèn)真分析，仔細(xì)檢查，正確處理。本例患者病史特點(diǎn)為“3年前有剖宮產(chǎn)史”，此次因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后39 d內(nèi)多次陰道反復(fù)出血致休克，行剖腹探查見子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，彈性差。

產(chǎn)后出血；子宮切口縫合

子宮復(fù)舊不良出血出現(xiàn)在產(chǎn)后兩周左右，無論陰道分娩、剖宮產(chǎn)均可發(fā)生。子宮切口感染可使局部組織水腫、壞死、脫落，切口裂開，血竇開放而發(fā)生大出血。如何預(yù)防晚期產(chǎn)后出血是重要的問題。筆者對1例晚期產(chǎn)后出血患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病史分析

患者，女，28歲，G2P1，農(nóng)民，主訴宮內(nèi)孕40周，陣發(fā)性下腹憋脹1個(gè)多小時(shí)后入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，于3年前曾因頭盆不稱行剖宮手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，此次妊娠經(jīng)過順利。入院時(shí)患者有不規(guī)律宮縮，無陰道流血流液，于第1產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)糾正無效后行剖宮產(chǎn)（子宮下段橫切口）術(shù)中子宮膀胱腹膜粘連，膀胱位置高，下推順利，術(shù)中見子宮下段形成欠佳，原手術(shù)切口處肌層薄，瘢痕質(zhì)硬，術(shù)中以枕前位娩出一足月男孩，體重3 900 g，評分為10分，子宮切口左側(cè)向下延裂約2.0 cm，子宮收縮尚可。術(shù)中給予連續(xù)縫合子宮肌層，褥式包埋子宮。查無出血滲血，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，術(shù)后第3天，患者體溫37.7℃～38.0℃，考慮術(shù)后吸收熱所致，未做處理。第4天體溫正常，36.5℃子宮收縮好，陰道惡露量少，色紅。術(shù)后第6天腹部切口拆線（可吸收線皮內(nèi)縫合）愈合良好出院。手術(shù)后20 d，無誘因出現(xiàn)陰道出血300 mL，訴出院后每日有少量出血，但少于月經(jīng)量，曾就診于私人診所給予注射止血劑后好轉(zhuǎn)。于術(shù)后28 d，陰道再次大量出血約500 mL就診于筆者所在醫(yī)院，查產(chǎn)婦呈貧血貌，血壓90/60 mm Hg，急查血HCG為60.0 g/L，婦查：腹軟腹部未捫及子宮底，陰道有多量出血及大量凝血塊，子宮約9.7 cm×5.2 cm×8.7 cm大小。B超示：肌層回聲實(shí)性，內(nèi)膜顯示回聲不清，但符合產(chǎn)后子宮特征，入院后給予抗炎、輸血及宮縮劑等治療，陰道出血量少，色淡紅，共住院8 d出院，出院時(shí)查血HCG為11.7 g/L。于出院后第3天突然陰道出血約400 mL，再次入住筆者所在科室查心率120次/min，血壓90/60 mm Hg，訴心慌、氣短、乏力、出冷汗，急查血HCG為6.0 g/L。立即給予輸血及對癥治療，并行B超檢查示：子宮約為7 cm×6 cm×5 cm大小，子宮下段肌壁間可見強(qiáng)回聲團(tuán)，直徑約1.9 cm大小，其內(nèi)可見暗區(qū)直徑0.6 cm。故決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮約7 cm×6 cm大小，與周圍組織粘連。分離粘連后見子宮下段處組織呈灰褐色，質(zhì)脆，可見縫合之薇蕎線切口有一長約4 cm的裂口，其上可見膿性物，雙附件區(qū)（-），故術(shù)中向患者家屬詳細(xì)交待目前病情后，征得家屬同意后行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染輸血及對癥治療7 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 子宮復(fù)舊不良

子宮復(fù)舊是在胎盤娩出后發(fā)生，子宮肌纖維的強(qiáng)力收縮導(dǎo)致子宮體突然縮小，血竇及時(shí)關(guān)閉，出血量減少，胎盤附著部的血栓一旦脫落，血竇開放導(dǎo)致大量出血，其邊緣的子宮內(nèi)膜開始向內(nèi)生長逐漸修復(fù)，修復(fù)過程延續(xù)整個(gè)產(chǎn)褥期。本資料患者因3年前因頭盆不稱行剖宮手術(shù)，手術(shù)中見子宮下段形成欠佳，原手術(shù)切口處組織薄，瘢痕質(zhì)硬，彈性差，胎盤附著部位修復(fù)受子宮肌平滑收復(fù)力差或子宮內(nèi)膜繼發(fā)性炎癥的影響較大。

2.2 胎盤胎膜殘留

該患者產(chǎn)后10 d左右，出血突然、兇猛，有時(shí)有組織排出。術(shù)后20 d起陰道突然反復(fù)多量出血，B超提示宮腔內(nèi)未見殘留組織，或形成胎盤息肉。陰道分娩時(shí)胎盤需手取或粘連時(shí)需手剝，胎盤檢查有毛糙面，雖經(jīng)刮宮因?qū)m腔面積大可能仍有殘留；娩出胎盤后牽拉娩出胎膜時(shí)可把少見的副胎盤留在宮腔內(nèi)；雙子宮或雙角子宮蛻膜組織長時(shí)間殘留在宮腔內(nèi)，首先影響子宮復(fù)舊，其次易并發(fā)炎癥；殘留的胎盤可機(jī)化形成胎盤息肉，當(dāng)它壞死脫落時(shí)基底部血管破裂可引起大量出血[1]。

2.3 剖宮產(chǎn)子宮切口感染或裂開

試產(chǎn)失敗、產(chǎn)程過長、胎膜早破容易導(dǎo)致子宮切口感染[1]，該患者手術(shù)中發(fā)生切口裂傷，術(shù)后子宮復(fù)舊尚可，但陰道持續(xù)少量出血，自產(chǎn)后20～39 d內(nèi)，無誘因陰道流血3次，同時(shí)伴心慌、乏力、頭暈，第3次有休克，血紅蛋白降至60 g/L。部分產(chǎn)婦因營養(yǎng)欠佳或貧血原因在多次肛診或陰道檢查過程中也易產(chǎn)生子宮切口感染，也可因陰道內(nèi)致病菌在手術(shù)過程中被帶進(jìn)宮腔導(dǎo)致感染，如手術(shù)中順取頭困難需助手陰道上推小兒頭部等操作。

2.4 切口部位選擇不當(dāng)

剖宮產(chǎn)切口在子宮下段，此處特點(diǎn)為越下部位結(jié)締組織比例越高，越接近子宮體部肌纖維比例越高，切口若在下段和體部交界處，胎兒胎盤娩出后明顯看到切口上緣組織厚，下緣薄，縫合時(shí)不易對齊，由于創(chuàng)面接觸不緊密可致愈合不良[1]。如切口過低，組織大部分為結(jié)締組織，愈合能力差。合適的切口應(yīng)在下段的上1/3處。一方面根據(jù)下段形成的程度，其次也就在適合胎頭的位置，選擇切口時(shí)務(wù)必想到切口愈合的問題。切口位置還包括切口是否在正中。妊娠子宮有右旋的傾向，切口常偏向左側(cè)傷及左側(cè)血管而影響切口的血運(yùn)。此次術(shù)中證實(shí)子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，術(shù)中切口有裂傷，術(shù)前B超子宮下段肌壁間有強(qiáng)回聲團(tuán)，其內(nèi)可見暗區(qū)，子宮切口感染或裂開是出血的原因比較肯定，術(shù)中證實(shí)診斷無誤。

2.5 切口縫合不當(dāng)?shù)脑?/p>

切口縫合不當(dāng)?shù)某霈F(xiàn)有很多原因，如縫合針距及與切緣的距離不均勻，不整齊的切緣容易導(dǎo)致多次縫合，或者沒有單獨(dú)縫扎邊緣血管，導(dǎo)致出血。過稀過松、局部多次縫合不易有效壓迫血管，致使陰道出血量多和局部組織缺血壞死。嚴(yán)重時(shí)腹腔內(nèi)出血，需再次開腹縫合；切口的兩側(cè)緣縫合未越過頂端，以致血管回縮后形成血腫；縫合過緊過密暫時(shí)止血效果好，但由于組織缺血可造成壞死，以致裂開[1]。

2.6 子宮裂縫的處理

對子宮裂縫要十分重視，手術(shù)過程中不到萬不得已不輕易行上形切口，部分切口裂傷或緊急情況可作上形傷口：如麻醉時(shí)間不足，但需要及時(shí)分娩胎兒；切口過小或下段形成欠佳；切口由于胎頭深定取出困難而造成正中下裂或左、右角向下延裂時(shí)，作上形傷口。切口的縫合不完全或延裂或?qū)е碌淖訉m下段切口交界處血運(yùn)，造成壞死，裂開，需作上行傷口。

2.7 HCG的測定

少見的出血原因有子宮黏膜下肌瘤、產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，后者可通過HCG的測定鑒別。正常產(chǎn)后12 d的HCG值應(yīng)降至正常值，如持續(xù)在高值或有上升，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。該患者曾在第2次出血時(shí)進(jìn)行HCG測定，在正常值范圍內(nèi)。

3 診斷處理經(jīng)驗(yàn)

正確診斷出血原因首先應(yīng)仔細(xì)、全面了解病史、孕期的并發(fā)癥以及分娩的詳細(xì)過程，及出血的時(shí)間、特點(diǎn)，最后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，綜合上述資料進(jìn)行分析找出可能的原因，做出處理方案。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血同樣可因炎癥影響子宮修復(fù)所致，胎盤殘留，雖罕見但也有發(fā)生。不過更應(yīng)多注意切口的感染壞死，詳細(xì)了解手術(shù)經(jīng)過和出血的特點(diǎn)。該患者出血發(fā)生在產(chǎn)后2～3周，反復(fù)發(fā)生[2]，無腰腹痛等不適。B超所見：子宮切口向外突起，內(nèi)呈蟲咬狀不規(guī)則缺損，同時(shí)宮腔內(nèi)未見異常的光團(tuán)，除外宮腔殘留[3]。二次剖宮產(chǎn)切口局部瘢痕組織無彈性，術(shù)中有延裂。產(chǎn)后20 d起多次陰道流血，伴有貧血所致的頭暈、無力外并無其他不適。B超在第3次入院時(shí)顯示典型改變，因而診斷肯定。

產(chǎn)后晚期出血的處理根據(jù)不同病因而定。因炎癥所致內(nèi)膜修復(fù)不良者，注意改善產(chǎn)婦全身營養(yǎng)狀態(tài)，炎癥保守治療，包括體位取半臥位，便于炎癥的局限和分泌物的引流。宮頸管細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)便于選擇合適有效的抗生素，但考慮到患者為孕婦，藥物的選擇面較窄，僅選用哌拉西林、他唑巴坦這類青霉素藥物，抗厭氧菌、抗革蘭陽性菌的抗生素孕期不宜使用，一定程度上影響了治療效果[4]。

剖宮產(chǎn)子宮切口感染，如發(fā)現(xiàn)較早且出血量少，首先采取保守治療，保證絕對臥床，對于發(fā)生切口局部組織壞死不嚴(yán)重的患者可在B超下行子宮切口局部抗生素治療，切口用藥物粘堵，宮縮劑及有效的抗生素要適當(dāng)并適量使用，操作醫(yī)生必須經(jīng)驗(yàn)豐富。經(jīng)過長時(shí)間的住院觀察，一般等待1次月經(jīng)來潮判定保守治療是否有效。若保守治療期間反復(fù)且多量出血，立即進(jìn)行開腹術(shù)。若切口壞死感染局限，產(chǎn)婦有保留子宮的迫切愿望，可行局部切除縫合術(shù)。如果情況類似與本研究中的患者，即切口組織明顯壞死的裂開，且已是2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，則應(yīng)果斷行子宮次全切除術(shù)。對胎膜早破、產(chǎn)程長、檢查次數(shù)多、貧血的產(chǎn)婦，有必要在產(chǎn)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染和口服子宮收縮藥幫助子宮復(fù)舊。

切口的部位高低取決于子宮下段形成的好壞、先露的高低和子宮旋轉(zhuǎn)的程度，子宮切口部位在剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇是否合理，直接影響胎頭娩出是否順利和切口撕裂和出血的發(fā)生次數(shù)，也同時(shí)影響產(chǎn)婦切口愈合時(shí)間的快慢。因此在切開子宮前應(yīng)檢查先露水平，觸摸兩側(cè)圓切韌帶是否對稱，選擇最佳的高低合適中間部位，子宮壁切開2 cm左右，切口不易過小，避免拉伸過程中造成撕裂，術(shù)者和助手分別向兩側(cè)緣等張撕開至夠大，約10～12 cm。子宮切口愈合的關(guān)鍵是縫合技巧?？p合時(shí)注意針距及與子宮切口緣的距離應(yīng)合適，上下縫合應(yīng)對合整齊，縫線的松緊度也應(yīng)適中，最重要之處在于兩頂端縫合，必須越過頂端0.5～1.0 cm，以免血管回縮，局部形成血腫；但寬度應(yīng)適當(dāng)，如縫合過寬將較多組織擠在線結(jié)內(nèi)同樣影響血液供應(yīng)，其次組織太多線結(jié)不緊也會造成出血或血腫形成。當(dāng)胎盤附著在子宮前壁切口緣時(shí)，切緣的血液豐富，應(yīng)將明顯的出血點(diǎn)結(jié)扎后再縫合子宮切緣?？p合時(shí)助手在拉緊腸線的同時(shí)將子宮上下切緣對齊或稍向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，即使有切緣的小血管出血可經(jīng)宮腔由陰道流出，宮縮好轉(zhuǎn)也可壓迫止血。若切緣向外翻，如有出血只能流入腹腔（腹膜返折不縫）或腹膜外（縫合反折腹膜）出血量多需二次開腹。

避免切口延裂，首先取決于切口大小，術(shù)前對胎兒大小應(yīng)有充分估計(jì)；其次取決于娩頭手法、不同枕位、不同的屈伸程度，利用最小徑線娩出胎頭。如遇枕后位，緩緩上托胎頭同時(shí)讓其俯屈并轉(zhuǎn)成枕前位，然后再上翹胎頭；胎頭高浮時(shí)應(yīng)吸凈羊水，助手在宮底加壓下推胎頭至切口固定處，術(shù)者才手入宮腔上抬胎頭；胎頭深定時(shí)應(yīng)先將胎頭托起至切口處方能用械桿原理撬起胎頭，過早用力舉胎頭會撕破切口。總之在手術(shù)中一定仔細(xì)謹(jǐn)慎，切勿粗暴。術(shù)后仔細(xì)觀察，囑產(chǎn)婦如有陰道出血多于月經(jīng)量應(yīng)及時(shí)就診。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：217-219.

[2] 段濤.婦產(chǎn)科住院醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004：612-617.

[3] 范愛霞，崔文，韓曉麗.晚期產(chǎn)后出血3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（16）：3990-3991.

[4] 張緒秀.晚期產(chǎn)后出血的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（15）：21-22.

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