趙鵬飛

微創(chuàng)并植骨手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性伸直型骨折

趙鵬飛

橈骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)；植骨術(shù)

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中最為多見(jiàn)的損傷，橈骨的短縮成角畸形愈合是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于背嵌插較大及伴有骨質(zhì)疏松的粉碎較嚴(yán)重的老年患者，雖然傳統(tǒng)的手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定可達(dá)到良好的早期對(duì)位,但后期多出現(xiàn)不同程度的橈骨短縮及掌側(cè)成角畸形。2007年7月—2011年8月,我們采用微創(chuàng)手術(shù)，在閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針?lè)椒ǖ幕A(chǔ)上，通過(guò)背側(cè)小切口植骨填充糾正復(fù)位后形成的骨缺損，治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折28例，療效滿(mǎn)意。

1 臨床資料

本組28例,男7例,女21例；年齡32～88歲,平均63歲。其中新鮮骨折26例,陳舊骨折2例;車(chē)禍傷6例,高處墜落傷3例,摔傷19例。均為伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,背側(cè)皮質(zhì)均有壓縮,其中18例伴有明顯骨質(zhì)疏松。

2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)麻醉,前臂中立位,屈肘90°。分別握肘部及手部行拔伸牽引,恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度。手法恢復(fù)橈骨的掌傾角及尺偏角,取直徑2 mm或2.5 mm的克氏針自橈骨莖突遠(yuǎn)端進(jìn)針,斜向尺近端穿透橈骨近端尺側(cè)骨皮質(zhì)固定。影響關(guān)節(jié)面的粉碎骨塊可用直徑1.5 mm的克氏針固定。如橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有塌陷,則采用透視下定位,經(jīng)皮撬撥復(fù)位法撬起塌陷的關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)

面基本平整后,被動(dòng)行腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),進(jìn)行關(guān)節(jié)面磨造,消除關(guān)節(jié)面殘余移位。另取1枚克氏針，自尺骨小頭稍近端尺側(cè)橫向進(jìn)針,通過(guò)下尺橈關(guān)節(jié),至橈骨遠(yuǎn)折端固定。橫向克氏針盡量貼近橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。復(fù)位固定滿(mǎn)意,取橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)正中偏橈側(cè)縱向切口,自關(guān)節(jié)面上3～4 cm,向下至關(guān)節(jié)面水平,于橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌間進(jìn)入,切開(kāi)部分伸肌支持帶,暴露橈骨背側(cè)骨折端,探查斷端骨缺損的大小。取自體髂骨,修成楔狀,部分剪成小塊狀。小的松質(zhì)骨塊植入斷端缺損處,楔形骨塊植入背側(cè)支撐背側(cè)皮質(zhì)。

術(shù)后短臂石膏夾固定于腕關(guān)節(jié)輕度掌屈尺偏位,注意保持針道及切口干燥清潔,適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后即可行主動(dòng)指間關(guān)節(jié)及肘肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,2周后改中立位固定。術(shù)后4～6周去除外固定及通過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)橫向克氏針,行腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,余克氏針于術(shù)后8～10周視骨折愈合情況取出。

3 結(jié)果

本組28例隨訪8～48個(gè)月,平均16個(gè)月。術(shù)后橈骨骨折均Ⅰ期愈合,無(wú)橈骨縱軸短縮。掌傾角平均13.5°,尺偏角為23.5°。療效評(píng)價(jià)按改良Mcbride評(píng)分和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)良率96%。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折特別是不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松性骨折,復(fù)位的好壞直接影響腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。大量研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)及前臂的功能有密切關(guān)系[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折要盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的平整,盡量做到微創(chuàng)、解剖復(fù)位、相對(duì)穩(wěn)固的內(nèi)外固定、早期的功能鍛煉。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)治療方法為手法復(fù)位夾板或石膏外固定。通過(guò)骨折端周?chē)P(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉及軟組織的軟夾板作用,早期可獲得解剖或近解剖復(fù)位。最大程度地減少對(duì)關(guān)節(jié)囊及韌帶組織的醫(yī)源性損傷,可使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化。但復(fù)位后單純外固定不能很好維持復(fù)位,后期橈骨常出現(xiàn)短縮式的掌成角。超關(guān)節(jié)外固定支架對(duì)預(yù)防骨折斷端的短縮有較好的臨床療效,但超關(guān)節(jié)支架可影響腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。切開(kāi)復(fù)位固定的方法可達(dá)到良好的復(fù)位和較為牢固的固定,但創(chuàng)傷大,組織損傷重。手法復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的方法創(chuàng)傷小,包括經(jīng)橈骨莖突穿針,尺骨莖突下穿針橫穿尺橈骨,經(jīng)過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)穿針,經(jīng)骨折間隙進(jìn)針固定術(shù)等。

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療時(shí),對(duì)于短縮畸形未糾正、尺偏角或掌傾角未恢復(fù)者,可形成骨性功能障礙。即使進(jìn)行積極功能鍛煉，也難達(dá)到理想的功能狀態(tài)。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后，采用外固定后期常出現(xiàn)橈骨短縮式的掌成角。為了解決單純外固定的缺陷,采用橈骨莖突穿針及尺骨莖突下進(jìn)針,經(jīng)過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)的方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行有效的固定支撐,以防止橈骨的短縮。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于背側(cè)粉碎嚴(yán)重或伴有骨質(zhì)疏松的患者,早期可有效地維持復(fù)位,但下尺橈關(guān)節(jié)固定4～6周去除固定針后,后期仍可出現(xiàn)短縮式向掌側(cè)成角。而延長(zhǎng)下尺橈關(guān)節(jié)的固定時(shí)間,會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)甚至脫落,導(dǎo)致內(nèi)固定失效,還可導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)不良。綜合上述情況,我們認(rèn)識(shí)到，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)缺乏必要的支撐，使背側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，是引發(fā)橈骨短縮的主要原因。因此，在手法復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的基礎(chǔ)上,通過(guò)背側(cè)小切口自體骨植骨,行局部缺損充填及背側(cè)缺損皮質(zhì)重建的方法,來(lái)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性,增加局部的骨量,使骨折端相對(duì)更為穩(wěn)定,有利于骨折的愈合,縮短骨折愈合的時(shí)間,并使患者能夠行早期的功能鍛煉,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

注意事項(xiàng):⑴復(fù)位時(shí)牽引力量要到位,爭(zhēng)取一次復(fù)位成功,反復(fù)復(fù)位可加重折端原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞,使斷端穩(wěn)定性更差。⑵穿針的過(guò)程中,通過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針在經(jīng)過(guò)橈骨遠(yuǎn)端時(shí)，要盡量貼近關(guān)節(jié)面,因?yàn)榇瞬课还琴|(zhì)相對(duì)較硬支撐力較強(qiáng),同時(shí)可以對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐,又可避開(kāi)骨折端,不會(huì)影響到植骨的操作過(guò)程。⑶植骨的過(guò)程中要注意骨缺損處的植骨要充分,植骨塊要與背側(cè)皮質(zhì)平齊。有關(guān)節(jié)面塌陷壓縮的,撬撥后的骨缺損區(qū)采用顆粒狀松質(zhì)骨填充，以防止關(guān)節(jié)面的再次下沉。⑷術(shù)后通過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)橫向克氏針固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),以4～6周為宜,過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的固定可導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)不良。

[1]Fernaudez DL,Jupiter JB.Fracfures of the distal radius:a practi?cal apptroach tomanagement[M].NewYork:Springer Verlag,1996: 1096-1097.

[2]姜保國(guó).橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3): 236-239.

（收稿：2012-06-20 修回：2012-09-16）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.41

A 章編號(hào)：1007-6948(2012)05-0526-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.038

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷科（鄭州 450000）