張斌杰，樂涵波，張永奎

沙培林治療高齡胸腔積液22例

張斌杰，樂涵波，張永奎

目的：探討沙培林胸腔內(nèi)注射治療高齡胸腔積液的療效。方法：對22例70歲以上胸腔積液患者采用胸腔閉式引流、胸膜腔內(nèi)注射沙培林治療，觀察記錄每日胸腔引流量，同時通過B超、X線或CT檢查評估療效。結(jié)果：全組完全緩解17例，部分緩解4例，無效1例，15例出現(xiàn)發(fā)熱，有2例出現(xiàn)一過性胸悶。結(jié)論：對高齡患者的胸腔積液，采用沙培林胸膜腔內(nèi)注射治療，方法簡單、安全、比較有效。

胸腔積液；高齡；沙培林；胸腔內(nèi)注射

高齡患者胸腔積液多伴有呼吸困難、胸痛、咳嗽等，嚴重影響生活質(zhì)量。我院近3年來，對22例70歲以上的胸腔積液病例采用沙培林胸腔內(nèi)注射治療，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，年齡在70～83歲，平均74.2歲。男15例，女7例；14例胸水脫落細胞學檢查，證實為惡性胸水；2例為外傷；3例乳糜胸，均為食管癌術(shù)后（1例同時伴有乳糜腹）；3例原因不明。右側(cè)為16例，左側(cè)6例。均經(jīng)胸腔閉式引流，每天引流量大于300 mL以上。

1.2 治療方法 22例均行胸腔閉式引流術(shù)，置管5～7 d后復(fù)查胸片或胸部CT，提示肺膨脹良好。通過夾閉的胸腔閉式引流管，向胸膜腔注入0.9%氯化鈉30～50 mL加沙培林2 U,囑病人每20～30 min變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)得到均勻分布，3 h后開放引流管。全組行1次注射者20例，2次注射者2例。

1.3 觀察方法 記錄每日引流量，3 d后根據(jù)引流量進行B超、X線或CT檢查,了解胸腔積液情況，必要時重復(fù)應(yīng)用沙培林。同時觀察其他不良反應(yīng)如發(fā)熱、惡心、胸痛、胸悶等。

1.4 療效評價標準 按WHO規(guī)定的標準：完全緩解(CR)為胸腔積液消失并維持4周以上；部分緩解(PR)為胸腔積液緩解50%以上，并維持4周以上；無效(NC)為胸腔積液減少不足50%或加重，以CR+PR計算有效率。

2 結(jié)果

全組CR 17例，PR 4例，NC 1例，總有效率96%。15例出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)一過性胸悶，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

胸腔積液首選的病因診斷方法是胸水的檢查，而高齡患者胸腔積液病因復(fù)雜，且常常伴有多種疾病或多臟器功能衰竭，纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)穿刺或活檢以及胸腔鏡檢查，雖陽性率高，但卻不能作為常規(guī)檢查進行，只適用于少數(shù)患者。胸水的常規(guī)性檢查，陽性率不高。癌腫患者，只有當腫瘤侵犯胸膜，或直接暴露于胸水中，才會有脫落癌細胞。如果是腫瘤導致的間接原因如低蛋白血癥、淋巴管阻塞、肺不張所致胸內(nèi)壓下降等引起的胸水，就不能找到癌細胞，給診斷帶來困難[1]。大量文獻報道，老年胸腔積液患者，發(fā)病原因絕大部分為惡性病變所致。從本組病例看，惡性胸水發(fā)生率占64%。當然，本組病例數(shù)少，且已經(jīng)排除了部分需要內(nèi)科治療的結(jié)核性胸腔積液、心功能不全等原因引起的病例，難以說明病因的發(fā)生率狀況。

胸水的反復(fù)、大量的產(chǎn)生，不僅會出現(xiàn)胸悶、氣促、刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀，而且還會丟失大量的白蛋白、血細胞和體液，使病人的生活質(zhì)量惡化。尤其是高齡老年患者，隨著心肺功能的老化，機體耐受性明顯下降，生存期縮短。高齡老年胸腔積液患者，難以承受傳統(tǒng)的胸膜剝脫術(shù)，對目前治療上比較有效的胸腔灌注熱化療術(shù)[2]，也難以耐受，由于治療手段的局限性，往往難以處理。單純胸腔穿刺抽液不能達到治療目的，只能采取閉式引流，結(jié)合胸腔內(nèi)注藥治療，達到促進胸膜粘連、控制胸水之目的。對于胸腔引流，我們主張采用留置大胸管引流，可以得到徹底引流，而不容易被堵塞。

目前常用的局部注射藥物有：⑴非抗癌硬化劑如四環(huán)素、滑石粉，通過局部刺激促使胸膜粘連，防止胸腔積液的產(chǎn)生積聚，但毒副反應(yīng)大，現(xiàn)已較少使用。⑵抗癌藥物如順鉑、絲裂霉素等，通過局部抗腫瘤作用及刺激胸膜造成胸膜粘連，但毒性反應(yīng)大。⑶生物調(diào)節(jié)劑，具有較強的粘連和免疫調(diào)節(jié)作用，副作用少，且得到了臨床驗證，目前應(yīng)用得比較多。

沙培林是一種經(jīng)青霉素處理的β-溶血性鏈球菌A群722低毒株的冷凍干燥制劑，早期是用作抗腫瘤的注射劑，后認為其兼有免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用，與惡性腫瘤細胞接觸時會破壞腫瘤細胞的RNA過程，可使腫瘤細胞軟化后崩解。胸腔內(nèi)注射局部濃度高，對癌腫患者可直接殺傷胸腔內(nèi)脫落及殘留的腫瘤細胞，加速淋巴引流。同時可大量增加和激活炎性細胞，刺激胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，使胸膜增厚，促進臟壁層胸膜發(fā)生粘連。沙培林胸腔內(nèi)注射的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，本組發(fā)生率達68%，還是比較高的。體溫以38℃～39℃為多，大部分1～2 d后可恢復(fù)正常。本組病例都采用物理降溫后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

有大量的文獻報道，沙培林對惡性胸水的治療有效，但對良性胸水的治療方面報道較少。本組有5例為良性病變導致的胸水，有3例胸水性質(zhì)不明確，也采用沙培林注射，起到很好的療效。說明沙培林作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，不僅可應(yīng)用于惡性胸水中，對經(jīng)久不愈的良性病變導致的胸腔積液，也可以嘗試應(yīng)用?？傮w來說，沙培林胸腔內(nèi)注射方法簡單、安全、比較有效，尤其適用于高齡老年患者難以承受各種創(chuàng)傷性比較大的治療手段時。

[1]Klech H，Rona G，Hutter C，et a1．Diagnostic value of the com?bined determination of carcinoembryonic antigen(CEA)in pleural efusion and serum with an enzyme immunoassay(EIA)．Sensitivi?ty，specificity and relation to tumor type[J].Wien Kiln-Wochen?schr，2006，98(17)：564-573．

[2]張斌杰,張永奎,樂涵波,等.胸腔持續(xù)灌注熱化療治療癌性胸水[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（3）：196-198.

（收稿：2012-05-16 修回：2012-07-12）

（責任編輯 何培坤）

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1007-6948(2012)05-0500-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.023

浙江省舟山醫(yī)院胸心外科（舟山 316004）