李 強(qiáng)，張 建

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法與價(jià)值

李 強(qiáng)，張 建

目的：探討甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法及其臨床價(jià)值。方法：將116例甲狀腺手術(shù)患者分為喉返神經(jīng)顯露組(60例)和未顯露組(56例)，比較2組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果：顯露組1例(2%)出現(xiàn)暫時(shí)性的聲音嘶啞；未顯露組4例(7%)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，其中2例出現(xiàn)暫時(shí)性的聲音嘶啞，2例出現(xiàn)永久性的聲音嘶啞。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，亦是預(yù)防其損傷的有效方法。

甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；保護(hù)方法

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,單側(cè)神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞、飲水嗆咳，雙側(cè)神經(jīng)損傷可引起呼吸困難，甚至窒息死亡。據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%～3%[1]。我院2007年3月—2011年12月收治116例甲狀腺手術(shù)患者，其中60例術(shù)中進(jìn)行了顯露喉返神經(jīng)，56例甲狀腺手術(shù)未顯露喉返神經(jīng)，比較二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組116例，男33例，女83例；年齡19～75歲，平均（43±7）歲。隨機(jī)分為顯露喉返神經(jīng)組和未顯露喉返神經(jīng)組，顯露組60例，男15例，女45例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，甲狀腺腺瘤15例，甲狀腺癌10例，橋本甲狀腺炎1例。未顯露組56例，男16例，女40例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤22例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，橋本甲狀腺炎1例。術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能、胸部X線、心電圖、甲狀腺及頸部彩超、甲狀腺CT、喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)功能。

1.2 分組及手術(shù)方式 均行氣管插管全身麻醉。按術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)分為顯露組及非顯露組。顯露組中行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)16例，甲狀腺腺葉切除術(shù)20例，甲狀腺次全切除術(shù)9例，甲狀腺腺葉、峽部切除術(shù)7例，甲狀腺腺葉、對(duì)側(cè)部分切除術(shù)6例，甲狀腺腺葉、對(duì)側(cè)部分切除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。未顯露組行腺葉部分切除術(shù)5例，一側(cè)腺葉次全切除術(shù)8例,甲狀腺次全切除術(shù)24例,甲狀腺腺葉切除術(shù)19例。

1.3 顯露喉返神經(jīng)的方法 常規(guī)頸前弧形切口,在固有被膜和外科被膜間分離,緊貼甲狀腺固有膜操作。術(shù)中游離甲狀腺葉,首先分離切斷甲狀腺中靜脈,再緊貼腺體切斷甲狀腺懸韌帶，緊貼腺體將上動(dòng)脈雙重結(jié)扎。輕輕提起下極，用蚊式鉗輕輕分開甲狀腺后包膜，發(fā)現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈、細(xì)小的白色神經(jīng)和（或）甲狀旁腺。結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈，于氣管食管溝中追蹤喉返神經(jīng)，直到咽下縮肌的環(huán)咽部見其入喉。繼而行腺葉切除或甲狀腺大部切除。

1.4 未顯露喉返神經(jīng)的方法 按保護(hù)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的囊內(nèi)切除法進(jìn)行手術(shù),不解剖顯露喉返神經(jīng)，保留甲狀腺被膜或部分背側(cè)腺體，行甲狀腺全切或次全切除術(shù)。若甲狀腺腫塊較小，則行甲狀腺部分切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顯露組60例,1例出現(xiàn)聲音嘶啞，損傷率2%，經(jīng)對(duì)癥治療后聲音恢復(fù)正常。未顯露組56例，喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞4例，損傷率7%（P＜0.05）。分別發(fā)生于甲狀腺次全切除術(shù)1例、一側(cè)腺葉次全切除術(shù)1例、甲狀腺腺葉切除術(shù)2例。其中2例經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常，另外2例為永久性損傷。

3 討論

喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出，分別繞主動(dòng)脈弓和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈下方，在氣管食管溝內(nèi)上行，于甲狀軟骨下角前下方入喉。少數(shù)的喉返神經(jīng)行程是非常不典型的，解剖發(fā)生變異較多，以右側(cè)多見，甚至有0.5%～1.0%直接發(fā)自頸部的迷走神經(jīng)，稱為“喉不返神經(jīng)”[2]。本組有1例術(shù)中證實(shí)為“喉不返神經(jīng)”，直接自右頸部迷走神經(jīng)水平發(fā)出入喉。解剖喉返神經(jīng)途徑有甲狀腺下動(dòng)脈徑路、甲狀軟骨下角徑路、峽部至氣管食管溝徑路[3]。其中以甲狀腺下動(dòng)脈徑路及甲狀軟骨下角徑路常見，手術(shù)中具體解剖徑路依術(shù)中情況決定。

手術(shù)時(shí)最易損傷喉返神經(jīng)是在甲狀腺背面，自喉返神經(jīng)鄰近甲狀腺下動(dòng)脈，或與其分支交叉至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉的一段。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，閻艾慧等[4]報(bào)道2243例甲狀腺良性腫瘤，喉返神經(jīng)損傷68例(3.0%)。Wanger等[5]統(tǒng)計(jì)國(guó)外10篇文獻(xiàn)報(bào)道20 283例甲狀腺手術(shù)，其發(fā)生喉返神經(jīng)損傷1221例，總發(fā)生率為6.0%。

自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來(lái),一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為，在顯露過(guò)程中容易損傷喉返神經(jīng),建議采用保護(hù)解剖區(qū)域的甲狀腺囊內(nèi)切除法。贊同者認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖變異多，保護(hù)解剖區(qū)域也不安全，特別是甲狀腺癌需行甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃者，更需要解剖顯露喉返神經(jīng)，才能有效保護(hù)?？追裁竦萚6]回顧分析了2266例甲狀腺手術(shù),未顯露者損傷率為8.53%，但常規(guī)顯露者其損傷率只有1.56%，兩者差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義(P＜0.01)。張海添等[7]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)資料的Meta分析認(rèn)為，解剖顯露喉返神經(jīng)可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者也持贊同態(tài)度。甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率，國(guó)內(nèi)外報(bào)道為0.4%～9.0%,高者可達(dá)13%。國(guó)內(nèi)石嵐等[8]報(bào)道初次手術(shù)、再次手術(shù)、二次以上手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率逐步上升,而解剖顯露喉返神經(jīng)和未解剖顯露喉返神經(jīng)，暫時(shí)性損傷率無(wú)明顯差別（2.3%vs 2.5%，P＞0.05),但永久性損傷率則有顯著差別（0.2%vs 2.3%，P＜0.05)。本組顯露組喉返神經(jīng)損傷率為2%，未顯露組喉返神經(jīng)損傷率為7%，差異性明顯。本組顯露神經(jīng)60例，57例均經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈徑路找到，占95%。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨間的關(guān)節(jié)后方入喉，且入喉平面處被甲狀腺側(cè)懸韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨側(cè)方，位置恒定，是可靠的標(biāo)志。本組2例從此徑路尋找到喉返神經(jīng)。但因神經(jīng)入喉前分支數(shù)目的不一，可達(dá)2～5支，極易受損,故盡量不從此徑路尋找。如腫瘤巨大，不能顯露甲狀腺下動(dòng)脈及神經(jīng)入喉處，可先離斷峽部，顯露氣管食管溝，尋找神經(jīng)。本組經(jīng)此法顯露1例。為了減少因在喉返神經(jīng)解剖區(qū)操作致術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，我們不主張完全解剖喉返神經(jīng)，使之“骨骼化”，以免影響其血供。也不主張強(qiáng)行顯露入喉處分支，只要能辨別其行走方向即可。

我們認(rèn)為，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)是有臨床價(jià)值的,可以基本避免喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。但對(duì)于顯露方法，首選甲狀腺下動(dòng)脈徑路，本組成功率達(dá)95%。少數(shù)患者因多次手術(shù)，或病變推擠于甲狀腺下動(dòng)脈附近，不能找到喉返神經(jīng)者，可選用甲狀軟骨下角徑路或峽部至氣管食管溝徑路尋找，以便直視下予以保護(hù)。

[1]呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(1):1231-1233.

[2]Toniato A,Mazzarotto R,Piotto A,et al.Identification of the Non?recurrent Laryngeal Nerve during Thyroid Surgery:20-Year Expe?rience[J].World J Surg,2004,28(7):659-661.

[3]Bora MK,Narwani S,Agarwal S,et al.A study of routine exposure of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery[J].Indian JOHN Surgery,2005,57(3):182-184.

[4]閻艾慧,孔凡民,姜菲菲,等.甲狀腺良性病變手術(shù)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(5):270-272.

[5]Wanger Hb,Seiler C.Recurrent nerve palsy after thyroid gland sur?gery[J].Br J Surg,1994,81(2):934-941

[6]孔凡民,王春生,李航宇,等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防(附2266例分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26 (3):209-210.

[7]張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):204-206.

[8]石嵐,程波,屈新才,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(11):897-899.

（收稿：2012-05-12 修回：2012-08-16）

（責(zé)任編輯 石承先）

The methods and value of exposing the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery

Li Qiang,Zhang Ji?

an Department of General Surgery,HaiHe Hospital,Tianjin(300350)，China

Objective To investigate the methods and clinic value of exposing the recurrent laryngeal nerve (RLN)in thyroid surgery. Methods 116 cases of clinical data with thyroid diseases undergoing thyroid sur?gery were randomly divided into two groups:exposed recurrent laryngeal nerve group(60 cases)and unexposed recurrent laryngeal nerve group(56 cases).The postoperative recurrent laryngeal nerve injury of two groups was compared. Results Temporary hoarseness appeared in one case(2%)of exposed group.The RLN was injured in four cases(7%)of unexposed group,and two cases of which had temporary hoarseness,another two cases had permanent hoarseness.There were significant differences between two groups. Conclusion Routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation can reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury.

Thyroidectomy；recurrent laryngeal nerve injury；protection methods

R653

A

1007-6948(2012)05-0448-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.005

天津市海河醫(yī)院普外科（天津 300350）

李 強(qiáng)；E-mail:liqiang8268@sina.com