杜志國，王華柱，宿曉雷，陳廣先，趙建勇，林淑芬，孫中平，吳 興，張俊榮

腹部組合皮瓣修復全手套脫傷

杜志國，王華柱，宿曉雷，陳廣先，趙建勇，林淑芬，孫中平，吳 興，張俊榮

目的：探討腹部組合皮瓣修復全手套脫傷的方法與效果。方法：采用胸臍皮瓣和腹股溝皮瓣聯(lián)合真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復全手脫套傷11例。術(shù)后4周聯(lián)合皮瓣斷蒂。結(jié)果：術(shù)后皮瓣均順利成活，隨訪2個月～3年，皮瓣質(zhì)地柔軟、外形飽滿、色澤正常。皮瓣感覺恢復S1級1例，S2級3例，S3級7例。手部功能綜合評價：優(yōu)7例，良2例，中2例，優(yōu)良率82%。結(jié)論：全手脫套傷采用腹部組合皮瓣治療,能夠最大程度恢復外觀及功能，是一種實用、安全且簡便的手術(shù)方法。

手損傷；腹部皮瓣；套脫傷

全手套脫傷是一種嚴重的手外傷，是重建手術(shù)中最為棘手問題之一。我院2002年3月—2011年4月采用腹部組合皮瓣修復全手皮膚套脫傷11例，取得較好的臨床效果。

1 臨床資料

本組共11例，均為全手皮膚套脫傷。男8例，女3例；年齡19～45歲，平均32歲。對滾機損傷7例，軋膠機損傷4例。左手6例，右手5例。伴有不同程度骨折和脫位。肌腱完整，脫套平面腕關(guān)節(jié)平面至指尖，脫套的皮膚挫傷嚴重，無回植及吻合血管再植條件。手背側(cè)創(chuàng)面范圍13 cm×8 cm～16 cm×10 cm，掌側(cè)創(chuàng)面范圍13 cm×8 cm～17 cm×10 cm，拇指創(chuàng)面4 cm×6 cm～5 cm×6 cm,均有不同程度污染。受傷至手術(shù)時間90 min～6 h，平均3.5 h。

2 手術(shù)方法

全身加臂叢麻醉。徹底清創(chuàng)，拇指最大限度保留指骨長度，切除示中環(huán)小指4指末節(jié)指骨及中節(jié)指骨遠端關(guān)節(jié)面。保留手指殘留的指神經(jīng)與指淺屈肌腱、伸肌腱。直徑1 mm克氏針將各指固定于外展伸直位，拇指固定于外展功能位，并以2枚直徑1.5 mm克氏針將第一掌骨外展位固定，防止虎口狹窄、肌肉攣縮。創(chuàng)面充分止血。根據(jù)手背皮膚缺損面積設(shè)計胸臍皮瓣，臍與肩胛下角連線為軸線，在深筋膜淺層掀起胸臍皮瓣，蒂部部分縫合成管狀。在對側(cè)腹股溝區(qū)設(shè)計髂腹股溝皮瓣，以髂腹股溝韌帶以下兩橫指股動脈搏動點處為旋轉(zhuǎn)點。將上述搏動點與髂前上棘連線作為皮瓣中心軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，切取范圍一般較缺損創(chuàng)面周緣放大2～3 cm。腹部創(chuàng)面可直接縫合,如難以直接縫合，可用中厚皮片植皮。雙蒂皮瓣形成后，將兩皮瓣瓦合縫合后將拇指置于皮瓣外，2～4指骨置于皮瓣內(nèi)。除拇指外，殘留部分創(chuàng)面可通過植皮解決。根據(jù)拇指方向，于上腹部設(shè)計真皮下血管網(wǎng)皮瓣，長寬比例約為1∶1，長約5 cm，寬約6 cm。皮瓣保留真皮下血管網(wǎng)及2～3 mm脂肪層，縫合成管。與拇指及其兩個皮瓣縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，如難以直接縫合，可用中厚皮片植皮。術(shù)后腹帶固定，活血治療，4周斷蒂。

3 結(jié)果

本組11例皮瓣全部成活，2例皮瓣遠端出現(xiàn)張力水泡，2例皮瓣蒂部部分裂開。創(chuàng)面無感染，斷蒂后創(chuàng)面直接縫合。6例2期進行分指術(shù)。5例未經(jīng)分指。11例均進行了虎口加深，皮瓣整形術(shù)。隨訪2～36個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、外形飽滿、色澤正常,手部植皮及供區(qū)植皮者有部分瘢痕形成。示中環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)有50°～80°伸屈活動，近指間關(guān)節(jié)有15°～20°伸屈活動，拇指外展功能較好，能與各指或手套手指對捏。皮瓣兩點辨別覺15～19 mm，有深部觸覺。根據(jù)英國醫(yī)學研究會的評定標準（1954），皮瓣感覺恢復S1級2例，S2級2例，S3級7例。手部功能按照中華醫(yī)學會手外科分會手功能評定試用標準[1]綜合評價：優(yōu)7例，良2例，中2例，優(yōu)良率82%。

4 討論

全手套脫傷的修復非常困難,盡管目前對全手皮膚套脫傷的修復仍存在較大爭議,但拇指必須單獨修復是一致的看法[2]。全手套脫傷的修復主要涉及手指長度、感覺、活動功能和外形等4方面的問題。修復應(yīng)用最小的供區(qū)損傷獲得合理的修復,最大程度地恢復手功能為治療原則[3]，同時考慮自身醫(yī)療技術(shù)條件來施行手術(shù)，避免給患者造成Ⅱ次損傷。

全手套脫傷是一種嚴重的手外傷，為了盡可能恢復患手功能，從腹壁埋藏后皮片植皮法,到多種游離復合組織移植的治療方法，均取得了一定的效果。腹壁埋藏后皮片植皮法治療手指脫套傷，受區(qū)局部應(yīng)滿足如下條件:⑴損傷創(chuàng)面需遺留比較完整的皮下組織,如腱周組織,皮下筋膜等。⑵受區(qū)必須無感染。這種術(shù)式創(chuàng)傷痛苦小,方法簡單，但對受區(qū)要求較高,適應(yīng)證較為局限，且游離全厚皮片成活也具有不確定性，長期腹部埋藏易造成關(guān)節(jié)攣縮、僵硬,虎口攣縮等并發(fā)癥。國內(nèi)學者應(yīng)用組合組織移植修復全手套脫傷取得良好效果[4]。多塊組織移植的優(yōu)點是，能最大程度恢復手指外觀及感覺功能，但其不足之處是損失了足趾,增加了傷殘度，風險大,創(chuàng)傷也大,需擁有良好的顯微外科團隊充分準備后才能實施。顧玉東院士提倡用腹部皮瓣修復手部皮膚缺損[5]。楊潤功等[6]應(yīng)用雙側(cè)胸臍皮瓣修復前臂及手部兩處軟組織缺損，取得很好療效。龔志鑫等[7]應(yīng)用雙髂腹股溝皮瓣及腹部聯(lián)合皮瓣修復前臂與手大面積皮膚缺損，取得較好療效。袁光海等[8]腹部雙血管蒂皮瓣修復全手皮膚套脫傷，兩皮瓣瓦合后將拇指及2～4指分別置于皮瓣內(nèi),雙蒂皮瓣形成后形如棉手套,拇指位于皮瓣內(nèi)。此修復方法取得了良好手術(shù)效果，但拇指未能單獨修復。受以上專家學者影響,我們也在嘗試應(yīng)用各種方法修復,其中采用腹部兩個軸行血管皮瓣聯(lián)合真皮下血管網(wǎng)皮瓣組合治療全手皮膚套脫傷,拇指獲得了單獨修復，拇指對掌功能良好，取得了較好的臨床效果。

注意事項：⑴兩個帶血管蒂皮瓣，應(yīng)調(diào)整好皮瓣方向，防止蒂部扭曲，影響血供。⑵真皮下血管網(wǎng)皮瓣應(yīng)在帶血管蒂皮瓣縫合好后根據(jù)拇指位置和方向切取，否則真皮下血管網(wǎng)皮瓣與拇指縫合時困難，甚至造成皮瓣蒂部扭曲。⑶手術(shù)應(yīng)充分止血，腹部最好下負壓引流管，防治出現(xiàn)皮瓣下血腫。⑷切取兩個血管蒂皮瓣時，盡量比掌背側(cè)皮缺損實際寬度大些，以利于二期分指。⑸斷蒂時取出克氏針，早期功能鍛煉。

本手術(shù)優(yōu)點:⑴有知名血管供應(yīng)，皮瓣血供豐富，抗感染能力強，術(shù)后感染幾率小。⑵皮瓣供區(qū)隱蔽，大多可直接縫合，切取后對供區(qū)外觀影響較小。⑶皮瓣質(zhì)地柔軟、富有彈性，利于后期功能鍛煉或分指植皮等手術(shù)操作的進行。⑷手指保留了指神經(jīng)，經(jīng)后期神經(jīng)生長，隨訪時間越長皮瓣感覺恢復越好，大多能恢復至S3,甚至更佳。⑸手術(shù)操作無需吻合血管，手術(shù)風險小，易于在臨床上推廣應(yīng)用。缺點：⑴術(shù)后腹部供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀，肥胖患者切取該皮瓣手部外形臃腫，需要多次修整及分指術(shù)，增加患者痛苦。⑵術(shù)后患手感覺功能恢復較慢，易于出現(xiàn)燙傷及凍傷。⑶患手沒有指甲，外形欠滿意。

[1]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[S].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2]壽奎水.手部皮膚脫套傷的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志,2006, 22(2):65-66.

[3]劉會仁，李瑞國，曹磊，等.組合與復合組織移植治療手部套脫傷[J].中華手外科雜志，2O06，22(2)：78-80.

[4]芮永軍，施海峰，許亞軍，等.五塊游離復合組織修復全手套狀撕脫傷的長期隨訪[J].中華手外科雜志，2010,10(5):274-275.

[5]顧玉東．提倡用腹部皮瓣修復手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2O09，25(4)：257．

[6]楊潤功,蘇振東,周明武，等.雙側(cè)胸臍帶蒂皮瓣聯(lián)合修復前臂及手部兩處軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2001,17(增刊)：7-9.

[7]龔志鑫,田德虎,張經(jīng)歧,等.應(yīng)用雙髂腹股溝皮瓣及腹部聯(lián)合皮瓣修復前臂與手大面積皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志.2009, 23(8):930-932.

[8]袁光海,胡曉鶯,騰國棟,等.腹部雙蒂皮瓣修復全手皮膚脫套傷（附4例報告）[J].中國醫(yī)師雜志,2004,(增刊)：103.

（收稿：2012-05-16 修回：2012-08-22）

（責任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2012)05-0498-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.022

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