宋 躍，史長龍，程 灝，盧澤明，賈 磊

掌側(cè)鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折

宋 躍，史長龍，程 灝，盧澤明，賈 磊

橈骨遠端骨折；鎖定鋼板；治療方法

累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折常由高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面大多粉碎、壓縮，單純手法復位外固定，多存在骨折不能復位和不能維持復位。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，切開復位內(nèi)固定成為治療此類骨折的主要手段之一。2008年1月—2011年9月，我們采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療C型橈骨遠端骨折41例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組41例，男19例，女22例；年齡41～75歲，平均63歲。致傷原因：跌倒36例，交通事故5例。閉合骨折40例，開放骨折1例。按AO分型：C1型11例，C2型17例，C3型13例。傷后手術(shù)時間1～17 d，平均7 d。X線片檢查，平均掌傾角-5.4°,尺偏角-8.2°，軸向短縮0.5 cm。

2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。掌側(cè)入路于橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)作縱形皮膚切口，在橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間分離顯露旋前方肌，切斷旋前方肌的橈側(cè)，顯露骨折斷端。直視下手法整復骨折，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺偏角，以及橈腕關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)中可用克氏針臨時固定。選擇長度適當?shù)腖CP鈦板，置于橈骨掌側(cè)，先在近端滑動孔予1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定，不加壓，以便調(diào)整鋼板位置。骨折近端用普通螺釘或鎖定螺釘固定，骨折遠端用3～5枚鎖定螺釘固定。術(shù)后早期進行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后3周開始進行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸等功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

本組41例均得到隨訪，隨訪時間5～14個月，平均13個月。骨折全部愈合，X線片顯示平均掌傾角8°,尺偏角17°,橈骨軸向無短縮。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評分（改良Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評分）標準，優(yōu)31例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率93%。

4 討論

橈骨遠端骨折X線片分析、評估及分型診斷尤為重要，它決定治療方法的選擇及對預后的判斷。對于X線檢查不能充分反應其受累情況的病例，應通過CT檢查，以明確骨折塊的位置、大小及關(guān)節(jié)面塌陷的程度等情況，進一步為治療提供幫助。C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，極為不穩(wěn)定，復位固定相對困難。部分病例通過單純的手法復位、石膏或夾板固定，雖然早期復位滿意,但由于骨皮質(zhì)缺損和松質(zhì)骨的壓縮、軟組織合頁破壞等不穩(wěn)定因素依然存在,骨折極易再移位。本組4例C2型橈骨遠端骨折，采用手法復位外固定，骨折早期復位尚滿意，但后期出現(xiàn)復位丟失，橈骨短縮，掌傾角及尺偏角減小，最終選擇采用切開復位內(nèi)固定。

嚴重橈骨遠端骨折大多粉碎,關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷明顯,大部分屬于不穩(wěn)定骨折,這也是影響橈骨遠端骨折遠期功能的主要原因。治療的關(guān)鍵在于恢復正常的掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面的平整，其中一方面恢復不良，都可導致腕關(guān)節(jié)功能受限。切開復位內(nèi)固定在很大程度上解決了復位、固定、早期功能鍛練等問題。切開復位、鋼板內(nèi)固定，固定牢靠,既可以達到良好的解剖復位,特別是恢復和維持橈骨長度,又可以早期功能鍛練,有利于骨折的愈合及術(shù)后的功能恢復,以期獲得最好的關(guān)節(jié)功能。鎖定鋼板的應用，避免了普通鋼板容易出現(xiàn)的螺釘松動、復位丟失等后果，其鎖定螺釘與鋼板構(gòu)成一個完整的力學支架體系，作用于骨折兩端，有較好的固定、支撐作用。尤其對骨質(zhì)疏松伴粉碎的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，更具優(yōu)越性。

在選擇鋼板螺釘內(nèi)固定時，對于大多數(shù)橈骨遠端骨折來說，目前更多傾向于將鋼板放置于掌側(cè)。掌側(cè)鋼板固定能提供生物力學的穩(wěn)定性，可早期進行康復訓練[1]。對伴有背側(cè)皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，單純掌側(cè)固定同樣可以獲得穩(wěn)定固定，而不需附加背側(cè)固定。但在鉆孔、擰入螺釘時，背側(cè)需手法對抗按壓，否則背側(cè)骨塊容易被螺釘頂起、分離。相對于背側(cè)鋼板而言，屈肌腱斷裂并不常見，屈肌腱并發(fā)癥也遠少于伸肌腱并發(fā)癥，部分原因是此處的解剖，橈骨遠端是凹陷的，旋前方肌介于骨皮質(zhì)與屈肌腱之間。然而，分水嶺線限制了這種解剖學優(yōu)勢，其橫嵴位于橈骨的尺側(cè)關(guān)節(jié)線內(nèi)2 mm，距離橈側(cè)關(guān)節(jié)面10～15 mm，分水嶺線位于旋前方肌的遠端，臨近腕掌側(cè)韌帶的附著點[2]。如果掌側(cè)鋼板放于分水嶺線的遠端，會使其與屈肌腱直接接觸，進而導致肌腱的刺激或損傷。本組2例療效差，局部疼痛明顯，腕關(guān)節(jié)及手指活動功能受限，X線片可見鋼板突起于橈骨遠端的分水嶺線處，考慮其癥狀為鋼板刺激肌腱所致。對于斷端壓縮粉碎明顯者，復位后可能形成較大骨缺損，僅靠掌側(cè)鋼板支撐是不夠的，必須進行植骨，以保證其穩(wěn)定性。

橈骨遠端骨折分型治療，既可確切反應骨折斷端情況，同時對固定方式、手術(shù)方式及預后方面有著重要的臨床指導意義。對嚴重的橈骨遠端骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及手法復位無效者，應采取積極的手術(shù)治療，但在選擇鋼板螺釘內(nèi)固定時，應該充分考慮到軟組織、神經(jīng)血管及骨質(zhì)等方面的潛在并發(fā)癥，例如肌腱損傷、腕管綜合征、復雜性局部疼痛綜合征、復位喪失內(nèi)固定失效等，以提高這些潛在并發(fā)癥的防范意識并規(guī)范操作。

[1]Lisa MB,Terry MM.Complications of Volar Plate Fixation for Man?aging Distal Radius Fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（7）:369-377.

[2]Orbay JL,Touhami A.Current concepts in volar fixed-angle fixa?tion of unstable distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445（5）:58-67.

（收稿：2012-04-20 修回：2012-07-22）

（責任編輯 馬信龍）

R683.41

A

1007-6948(2012)05-0524-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.036

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科（北京 100102）