丁磊 吳靖平 李德芳 曾慶敏

（復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508）

踝關節(jié)損傷是骨科最常見的損傷之一，損傷引起的踝關節(jié)內外側結構不穩(wěn)定是導致關節(jié)慢性疼痛的主要原因，后期將導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生［1］。對于移位的外踝骨折，應采用切開復位內固定術，這已經(jīng)取得了臨床醫(yī)師的共識，但對于如何修復三角韌帶的損傷目前仍存在較大爭議。有學者認為，只要踝關節(jié)骨折不影響復位，則無需手術探查內側結構。外踝骨折合并三角韌帶損傷是一種踝關節(jié)損傷的特殊類型，初診檢查往往不伴有內側間隙的明顯增寬，容易引起漏診和誤診。本研究旨在探討外踝骨折合并三角韌帶損傷的診斷以及采用帶線錨釘治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 2008年9月—2011年2月，我院收治外踝骨折合并三角韌帶損傷的患者29例，均行骨折內固定。29例患者術前均行重力位X線檢查。重力位X線片示踝關節(jié)內側間隙≥5mm并且距骨傾斜角度≥10°，即診斷為三角韌帶損傷［2］。根據(jù)手術方式分組：14例行三角韌帶修復（手術修補組），15例未行三角韌帶修復（對照組）。手術修補組14例，其中男性9例，女性5例；年齡24～58歲，平均（40.5±10.3）歲。致傷原因：交通傷8例，扭傷3例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例。損傷部位：左側8例，右側6例。2例患者開放性損傷均為GustiloⅢA型。術前X線片及CT檢查均可見外踝骨折，其中10例合并后踝骨折，2例開放性內踝尖撕脫骨折。根據(jù)影像學表現(xiàn)，按照Lauge－Hansen分型為旋前－外旋型7例，旋前－外翻型3例，旋后－外旋型4例。其中復合腰椎骨折2例。受傷至手術時間1～5d，中位時間3d。

對照組15例，其中男性8例，女性7例；年齡28～56歲，平均（42.3±12.1）歲。致傷原因：交通傷7例，扭傷4例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例。損傷部位：左側9例，右側6例。損傷類型均為閉合型損傷。X線片及CT檢查均可見外踝骨折，8例伴后踝骨折，均不伴內踝骨折。按照Lauge－Hansen分型為旋前－外旋型7例，旋前－外翻型4例，旋后－外旋型4例。受傷至手術時間1～4d，中位時間2d。

1.2 治療方法 手術修補組：患者麻醉后取仰臥位。做內側弧形切口，探查三角韌帶的深淺兩層，清理嵌于關節(jié)間隙的軟組織。術中見三角韌帶淺層大部分從中間斷裂，斷端呈馬尾狀，深層三角韌帶情況為10例從距骨撕脫，3例從內踝撕脫，1例中間斷裂。將帶線錨釘植入韌帶撕脫的距骨或內踝處，其尾部預置高強度不可吸收滌綸縫線，采用Bunnel法編織縫合斷端，暫時不打結；然后采用前外側縱行切口顯露腓骨遠端，直視下行腓骨的復位內固定。如合并后踝骨折，從外側切口復位脛骨后唇并固定后踝。如果術中牽拉試驗陽性或術前磁共振成像證實下脛腓聯(lián)合損傷，行下脛腓聯(lián)合的三層皮質螺釘固定。其中6例行后踝的復位內固定，5例行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。最后收緊錨釘縫線重建三角韌帶深層，用不可吸收縫線編織縫合淺層三角韌帶。對照組：患者采用外側切口行腓骨遠端內固定，其中5例行后踝內固定，6例行下脛腓聯(lián)合內固定，內側結構均不影響關節(jié)復位，保守治療三角韌帶。

1.3 術后處理及評價指標 手術修補組患者術后給予常規(guī)功能位石膏固定3周以利于韌帶修復，患者在去石膏后開始主動功能鍛煉，6周后行下脛腓聯(lián)合螺釘取出術，7周開始保護性負重訓練，視骨折愈合情況決定完全負重訓練（11～15周）。對照組患者術后石膏固定4周以利于韌帶修復，去石膏后開始主動功能鍛煉，6周后行下脛腓聯(lián)合螺釘取出術，8周開始保護性負重訓練，視骨折愈合情況決定完全負重訓練（11～16周）。術后11～15周采用美國足踝外科協(xié)會 （American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分標準［3］進行臨床功能評分，90分以上為優(yōu)良。術前和術后1年分別對兩組進行重力位X線片檢查測距骨傾斜角度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

29例患者均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，中位時間16個月。術后切口均為一期愈合。X線片顯示均獲骨性愈合，愈合時間12～17周，平均14.1周。

手術修補組的AOFAS功能評分為83～100分，中位分值為96.5分；對照組評分為72～96分，中位評分為91分。兩組的優(yōu)良率分別為85.7%（12／14）和53.3%（8／15），兩組比較P＜0.05。修補組和對照組術前距骨傾斜角度分別為（11.57±0.97）°和（12.02±1.06）°，兩組比較P＞0.05；1年后修補組和對照組距骨傾斜角度（1.28±0.11）°和（5.88±0.61）°，兩組比較P＜0.05。

3 討 論

三角韌帶是踝關節(jié)周圍最堅強的韌帶組織，也是內側踝關節(jié)唯一的韌帶組織。三角韌帶損傷特別是深層損傷，會導致距骨外旋傾斜和移位，使脛距關節(jié)有效負重面積減少，局部應力集中，導致關節(jié)退行性改變。斷裂的韌帶攣縮，嵌于內踝和距骨之間，影響踝關節(jié)的準確復位。后期斷裂組織愈合不良致關節(jié)松弛，導致踝關節(jié)慢性不穩(wěn)定。

對于修復三角韌帶深層的手術方法，傳統(tǒng)上采用2條絲線或者鋼絲縫合韌帶，通過距骨體和頸的骨孔從外側距骨竇引出，待腓骨遠端內固定后再行打結固定。該手術方法操作復雜，容易增加創(chuàng)傷。若采用絲線固定，固定強度弱；而采用鋼絲固定，術中扭緊過程中鋼絲易折斷。螺釘修復固定三角韌帶深層相對可靠，而且手術操作相對簡單，無需另行外側切口暴露距骨竇，可以縮短手術時間，但需2次手術以取出內固定物。雙線錨釘采用高低雙螺紋設計，雙重擠壓骨質，在松質骨或老年骨質疏松中也具有高穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的重建技術相比，帶線錨釘具有以下優(yōu)勢：（1）手術操作簡單、靈活，手術時間縮短，內側結構創(chuàng)傷小，可以減少術后感染和創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥。（2）雙加壓固定方式使錨釘在骨質下固定牢靠，并且可以靈活調整植入位置。（3）預置的高強度不可吸收滌綸編織縫線抗張強度高，很好地恢復了三角韌帶解剖結構和生物力學功能，可以在早期替代三角韌帶承受較大張力，便于術后早期開展功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬。本研究中，修補組和對照組患者術后關節(jié)功能的優(yōu)良率分別為85.7%和53.3%，兩者差異主要在于不同平面行走的內側疼痛感及功能受限，表明修補三角韌帶能更好地恢復關節(jié)功能。

［1］ Griffith JF，Brockwell J.Diagnosis and imaging of ankle instability［J］.Foot Ankle Clin，2006，11（3）：475－496.

［2］ Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures：the gravity stress view［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，6（387）：178－182.

［3］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle－h(huán)indfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349－353.