陳 科， 陳遠(yuǎn)明，靳安民

全椎節(jié)切除術(shù)后遲發(fā)性應(yīng)力骨折臨床罕見，現(xiàn)將廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的2例后路內(nèi)固定取出后發(fā)生前路植骨塊應(yīng)力性骨折的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1男，18歲，因“胸部疼痛1年突發(fā)截癱”入院。X線片示T5椎體塌陷，局部后凸畸形。CT示T5椎體被腫瘤完全侵蝕，瘤組織突入椎管內(nèi)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行椎板減除減壓術(shù)后，收治我院。后分兩期對(duì)T4～T6椎體行全椎節(jié)切除，并以自體腓骨作為支撐進(jìn)行前柱重建，后路以CD內(nèi)固定系統(tǒng)固定T2～T8。術(shù)后病理診斷為軟骨肉瘤或軟骨源性骨肉瘤。行輔助化療，未行放療。術(shù)后患者截癱癥狀消失。1年后復(fù)查X線示內(nèi)固定穩(wěn)定，前柱融合良好(圖1A)。3.5年后因患者要進(jìn)行MRI檢查而行后路CD內(nèi)固定取出術(shù)，并以自體2個(gè)腓骨條進(jìn)行后路植骨，術(shù)后復(fù)查X線示前柱植骨塊融合牢靠(圖1B)。取出內(nèi)固定后3周，患者開始出現(xiàn)背部疼痛，側(cè)位片示前柱支撐植骨塊骨折且后凸畸形加重(圖1C)。以石膏夾板固定3個(gè)月后背痛減輕，再次復(fù)查X線提示前后骨塊融合可。

圖1 A內(nèi)固定穩(wěn)定，前柱植骨融合良好;B內(nèi)固定取出，植骨塊未見異常;C植骨塊骨折且胸椎后凸畸形較前嚴(yán)重。

病例2女，34歲，因甲狀腺癌行甲狀腺切除，5年后出現(xiàn)背部疼痛，CT及MRI檢查示T12椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤。T12全椎節(jié)整塊切除術(shù)，并以自體髂骨和肋骨行前柱重建，后路于T10～T12水平行Steffee VSP鋼板固定。術(shù)后予131I內(nèi)照射治療，未行傳統(tǒng)放療。術(shù)后2年X線檢查發(fā)現(xiàn)L2右側(cè)椎弓根釘斷裂(圖2 A)，但前柱植骨融合良好。患者拒絕取出內(nèi)固定，并要求出院。12年后因內(nèi)固定刺激皮膚，疼痛無法忍受，至我院行內(nèi)固定取出術(shù)，同時(shí)于T11～L1水平左側(cè)進(jìn)行固定(圖2B)，術(shù)后患者疼痛緩解。第二次術(shù)后1個(gè)月，患者提5 kg重物時(shí)突感背部疼痛，且疼痛逐漸加重。至我院CT檢查示前柱骨折(圖3C)，遂以自體腓骨和人工骨進(jìn)行植骨，術(shù)中發(fā)現(xiàn)T11～L1水平椎弓根螺釘異常活動(dòng)，行后路植骨融合術(shù)，固定T9～L3，術(shù)后患者癥狀緩解。

圖2 A:L2右側(cè)椎弓根螺釘斷裂，植骨塊骨性愈合可;B:左側(cè)T11～L1節(jié)段內(nèi)固定;C:植骨處骨折

2 討論

全椎節(jié)整塊切除因其能獲得良好的局部控制率而用于治療原發(fā)性惡性脊柱腫瘤及部分轉(zhuǎn)移性惡性脊柱腫瘤［1］。自體或異體骨、鈦網(wǎng)及后路內(nèi)固定器械是脊柱重建廣泛采用的方法［2-3］。但全椎節(jié)整塊切除術(shù)后的脊柱功能重建往往比較困難，尤其是多節(jié)段切除后的重建。一般而言，對(duì)于預(yù)期生存期較長者，我們通常選擇自體骨進(jìn)行前柱重建，若采用金屬材料通常會(huì)限制MRI的使用，而MRI在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤方面很有優(yōu)勢(shì)［4］。本報(bào)告中的2例患者均以髂骨與肋骨或腓骨結(jié)合進(jìn)行植骨，術(shù)后影像學(xué)均提示前柱植骨塊融合良好，其植骨斷面足以支撐前柱，但我們并沒有按常規(guī)取出后路內(nèi)固定。后來病例1因?yàn)橐M(jìn)行MRI檢查和病例2因?yàn)槠つw受內(nèi)固定刺激，從而選擇取出內(nèi)固定。取出內(nèi)固定后為了加強(qiáng)前柱支撐，我們對(duì)病例1進(jìn)行了后路植骨，病例2進(jìn)行了單側(cè)后路椎弓根釘棒固定。由于2例患者前柱植骨塊有足夠的截面面積支撐，且前方骨連接在取出內(nèi)固定時(shí)完整性良好，影像學(xué)亦提示前柱穩(wěn)定性較好，所以兩患者在術(shù)后一般情況良好，并無特殊不適。然而2例患者皆在前柱植骨融合較牢固的情況下，病例1于術(shù)后3.5年發(fā)生植骨基底部的應(yīng)力骨折，病例2于術(shù)后13年發(fā)生植骨塊中間的應(yīng)力骨折。病例1發(fā)生應(yīng)力骨折距手術(shù)的時(shí)間明顯短于病例2，這可能與病例2中使用的髂骨和肋骨比病例1中的腓骨條所產(chǎn)生的支撐力更強(qiáng)有關(guān)。有報(bào)道稱，作為植骨材料，髂骨要比腓骨所起的作用強(qiáng)［5-6］。因此，我們認(rèn)為，即使是在前后路植骨融合較好的情況下，全椎節(jié)切除術(shù)后取出后路內(nèi)固定也是不安全的，且首次手術(shù)時(shí)有效的后路植骨融合很關(guān)鍵。當(dāng)然，由于病例數(shù)較少，上述結(jié)論還需經(jīng)更多病例總結(jié)論證。

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