章 麗 嚴志芳 王 蕾 沈惠青

肝細胞肝癌(HCC)是常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于中年男性，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融(RFA)已成為肝細胞肝癌重要的治療手段，其具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點[2]。目前，RFA可以通過經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡、開腹三種途徑對腫瘤進行治療。有學(xué)者認為首選開腹，因為開腹RFA局部復(fù)發(fā)率最低，其次是經(jīng)腹腔鏡RFA局部復(fù)發(fā)率為23%，經(jīng)皮RFA局部復(fù)發(fā)率高達53%[3]。2011年10月至2012年3月，本院手術(shù)室配合實施RFA輔助肝臟惡性腫瘤切除術(shù)6例，效果較好?，F(xiàn)將手術(shù)配合要點介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡30～58歲，平均49歲。根據(jù)肝功能child-pugh分級，6例肝功能均為Child A級，其中合并肝硬化2例。病灶總數(shù)15個，肝內(nèi)1個病灶3例，2個病灶2例，3個病灶1例；直徑2.3～11.5cm，平均5.7cm，其中≤3.0cm 1例，3.1～4.0cm 2例，4.1～5.0cm 1例，≥5.1cm 2例。患者經(jīng)病理及CT檢查確診為肝細胞肝癌，均行RFA輔助肝臟惡性腫瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻后取仰臥位或左側(cè)臥位(30～45°)，常規(guī)消毒、鋪巾，在右上腹作“/”形切口，切開皮膚、皮下組織，腹腔探查后安裝懸吊拉鉤。使用電刀游離肝周韌帶，精細扁桃體鉗打通肝門靜脈下方，置入硅膠引流管作血流阻斷準備，暴露病灶，鹽水巾保護周圍正常組織、器官，在＞3cm病灶范圍外2cm處的肝臟組織上用電刀作分割線標記。血管鉗進行肝門血管阻斷，將射頻凝固止血針頭沿分割線插入肝臟內(nèi)，按射頻腫瘤治療系統(tǒng)的設(shè)置功率進行射頻止血操作。待病灶周圍產(chǎn)生一個“干燥區(qū)域”的斷面從而形成“無瘤切緣”[4]后，用22號刀片離斷肝實質(zhì)，取出腫瘤標本。對肝臟斷面進行縫扎止血，覆蓋止血棉，撤除用于肝門靜脈阻斷的硅膠引流管。對≤3cm病灶進行射頻消融治療。手術(shù)創(chuàng)面嚴密止血后，檢查確定無活動性出血及鄰近器官損傷，置入腹腔引流管引流。清點器械敷料無誤，縫合關(guān)閉切口。無菌敷料覆蓋，腹帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組6例共射頻消融病灶15個，其中包膜下5個，腫瘤深在中央?yún)^(qū)10個；行左半肝切除1例，左外葉切除2例，右肝不規(guī)則切除3例。術(shù)中出血50～100ml，平均手術(shù)時間1h，順利。術(shù)后1個月螺旋CT增強掃描證實，15例RFA治療病灶均完全壞死，治療效果良好。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 由于患者對RFA輔助手術(shù)治療過程、治療反應(yīng)及治療效果不了解，以及對手術(shù)環(huán)境的陌生等，會產(chǎn)生焦慮、恐懼、不安的心理，術(shù)前1d護士進行訪視時要耐心、細致地向患者及家屬說明治療的重要性及安全性，介紹治療成功的病例，從而使患者減輕或消除恐懼心理，穩(wěn)定情緒，積極配合手術(shù)。

2.1.2 物品準備 常規(guī)準備一次性敷料無菌包、肝臟器械包、懸吊拉鉤。特殊用物：11×34肝針、3-0和4-0 Prolene線若干、醫(yī)用OB膠、止血棉。儀器設(shè)備準備：7500型電刀、中央吸引器、RITA1500X型射頻腫瘤治療系統(tǒng)(美國AngioDynamils公司)主機。術(shù)前1d按高值耗材申領(lǐng)流程向設(shè)備科申領(lǐng)Habib4X射頻止血凝固電極4401L/10cm，查看滅菌達標、包裝密閉情況；檢查各儀器、器械是否完好備用，以免術(shù)中出現(xiàn)故障而耽誤手術(shù)時間或影響手術(shù)操作。

2.1.3 手術(shù)間準備 選擇感染手術(shù)間，門口掛隔離牌，調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，相對濕度為50%～60%。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 患者入室后，安置好臥位，配合麻醉師行深靜脈置管，開放靜脈通道；手術(shù)開始前，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同進行安全核查三方核對，確認無誤，簽字記錄；協(xié)助麻醉師行全身麻醉，插管成功后，行留置導(dǎo)尿，將尿袋置于床前，便于尿量觀察；配合麻醉師行橈動脈穿刺，將患者的雙手妥善置于手術(shù)單下，使其自然舒展；電刀鉛板置于臂下，以增大電極板的有效接觸面積[5];接通各種儀器電流，調(diào)整電刀合適度數(shù)(模式以混切3，大小以35～70為宜)，調(diào)節(jié)RITA1500X型射頻腫瘤治療系統(tǒng)主機發(fā)射頻率為460kHz，調(diào)整為Habib，功率80W，掌握儀器性能，及時排除故障，保障手術(shù)順利進行，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)輸液速度，關(guān)注出血量、尿量確?；颊咝g(shù)中安全；加強巡視，根據(jù)手術(shù)步驟按需添加用品，及時在手術(shù)護理記錄單上記錄；嚴格控制非手術(shù)人員參觀、流動，按陽性手術(shù)處理流程進行手術(shù)操作。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前15～20min洗手上臺，認真檢查手術(shù)器械的種類數(shù)量確保完整性，并與巡回護士核對清點；注意無菌操作，正確連接各儀器導(dǎo)線、管路，保持間隔距離，妥善固定；熟悉手術(shù)步驟及相關(guān)手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，做到及時準確無誤地傳遞手術(shù)器械；行肝門血管阻斷時，與巡回護士共同計時，阻斷時間一般為15min，間隔時間為3min，及時提醒術(shù)者控制手術(shù)進程；在Habib4X射頻止血凝固電極針使用前、后均應(yīng)認真檢查4根穿刺針尖的完整性及配件的數(shù)目；密切注意手術(shù)進展，及時用Habib4X射頻止血凝固電極針的清潔槽板清除針尖上的血跡及殘余組織，協(xié)助調(diào)整針尖固定板位置，以免電極針黏合影響其射頻功效；RFA結(jié)束后，暫不關(guān)閉機器，保持輸出狀態(tài)，將Habib4X射頻止血凝固電極針緩緩?fù)顺?，燒灼針道，以防出血或腫瘤細胞針道種植;將Habib4X射頻止血凝固電極針與主機導(dǎo)線脫開，妥善放置于污染角，做好自身保護，防止銳器刺傷；嚴格無瘤技術(shù)操作，觸及腫瘤的器械和未觸及腫瘤的器械要嚴格分開放置使用；術(shù)中注意溫度控制，在斷肝時要準備熱鹽水巾覆蓋肝斷面，利于肝創(chuàng)面止血；在關(guān)閉腹腔前，43℃無菌蒸餾水浸泡3min/次，1500ml分3次沖洗，吸除腹腔內(nèi)積血，放置引流管，與巡回護士核對無誤后協(xié)助醫(yī)生關(guān)腹。

2.3 術(shù)后處置

2.3.1 術(shù)后護理 術(shù)畢清理手術(shù)野，評估患者，檢查全身皮膚狀況，整理各管道，確保通暢，粘貼管道標志，確認患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)同醫(yī)生、麻醉師將患者送至復(fù)蘇室后與護士交接，包括手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出血量、術(shù)后生命體征、各引流管位置及術(shù)后帶回物品等；術(shù)后2d做回訪，了解患者術(shù)后基本情況，有無并發(fā)癥。

2.3.2 器械處置 陽性手術(shù)器械按感染手術(shù)處理流程里的浸泡→清洗→浸泡→機洗的步驟進行器械處理；電極針按銳利器械處置管理方法處理，放入銳器盒，集中銷毀處置。

3 小結(jié)

Taniai等[6]曾經(jīng)報道采用手術(shù)切除大病灶、RFA處理衛(wèi)星結(jié)節(jié)的辦法治療肝癌30例，結(jié)果術(shù)后3、5年累積生存率達到35.7%、7.7%。這種聯(lián)合治療的方式適當?shù)財U大了肝癌手術(shù)探查的指征，也最大可能地殺滅了肉眼可見的病灶。該手術(shù)能否順利進行，除了與醫(yī)生的熟練程度和經(jīng)驗密切相關(guān)外，手術(shù)室?？谱o士的配合也尤為重要。?？谱o士要有高度責任心，做好術(shù)前訪視，了解手術(shù)步驟，掌握RFA的相關(guān)知識，備齊所需器械設(shè)備、物品。巡回護士密切觀察患者生命體征變化及手術(shù)進程，掌握儀器參數(shù)的調(diào)節(jié)及故障排除，控制阻斷時間、間歇時間，以確保手術(shù)成功。洗手護士術(shù)中認真作好器械的管理、清點，及時準確傳遞手術(shù)器械，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作。術(shù)后妥善處理患者，正確處理器械，注意銳器使用的自身防護。

[1]El-Serag HB，Rudolph KL.Hepatocel lular carcinoma:epidemiology and molecular carcinogenesis[J].Gastroenterology，2007，32(7):2557-2576.

[2]曾毅.手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌36例[J].福建醫(yī)藥雜志，2011，33(4):114-115.

[3]Kuvshinoff BW，Ota DM.Radiofrequency ablation of liver tumors:influence of technique and tumor size[J].surgery，2002，132:605-610.

[4]陳敏山，張耀軍.射頻消融技術(shù)在肝臟外科領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].腹部外科，2009，22(5):263-265.

[5]張劍英，陳婕，劉存明.手術(shù)中高頻電刀干擾監(jiān)測儀工作的原因及預(yù)防[J].中華護理雜志，1999，34(10):607.

[6]Taniai S，Koide Y，Yotsukura M.A new application of the ST-HR loop to evaluate the exercise-induced reversible ischemia in healed anterior wall myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2006，98(3):346-351.