陶世明， 莊志浩， 吳岷翰，盧彥川

Miles術(shù)是治療低位直腸及肛管癌的標準術(shù)式，百余年來，人們不斷地嘗試改善會陰切口的愈合，形成了一期縫合和開放換藥兩種基本方式。然而，切口遷延不愈與合并感染會明顯增加患者的痛苦和住院時間。負壓封閉引流技術(shù)于1992年為德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)，早期用于骨科、軟組織缺損和感染創(chuàng)面。1994年這一技術(shù)引入我國后，即在我院開展并首次應(yīng)用［1］。2004年12月至2011年11月，我科共施行48例Miles術(shù)，均在骶前腔隙應(yīng)用負壓封閉引流(racuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，會陰切口愈合理想，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共48例，男29例，女19例。年齡26～84歲，平均62歲，65歲以上者28例。肛管癌3例，直腸癌45例(病灶均距肛管6 cm以內(nèi)，其中1例合并癌性直腸陰道瘺)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例全部按標準的Miles術(shù)進行手術(shù)，其中腹腔鏡術(shù)30例，開腹術(shù)18例。腹、會陰分離貫通后，離斷乙狀結(jié)腸經(jīng)會陰切口拉出腸段，直視下以生理鹽水沖洗骶前腔隙，確認無活動性出血，以可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜。1例直腸陰道瘺患者，切除陰道后壁再縫合成形。

1.3 負壓封閉引流 2007年前的病例應(yīng)用比利時Polymedics N.V公司生產(chǎn)的Vacuseal，成分為聚乙烯醇(PVA)泡沫，規(guī)格為15 cm ×5 cm ×0.9 cm。2007年后的病例應(yīng)用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的引流物維斯第(型號:VSD-B-1-15×5×1)，其為一內(nèi)置多側(cè)孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫。放置方法:在腹部縫合盆底腹膜后，經(jīng)會陰切口置入單管泡沫1塊，大小15 cm×5 cm×1 cm，長短和寬窄可根據(jù)骶前腔隙大小適當裁剪(圖1)。

圖1 上為單管維斯第，15 cm×5 cm×1 cm;下為粘貼薄膜

置入時引流管外端接吸引管保持負壓吸引，將泡沫的外端置于皮下，完全縫合切口使泡沫包埋于腔隙內(nèi)以保證腔隙的封閉，引流管從切口引出，以切口皮膚縫線結(jié)扎固定(圖2、3)，管外端接負壓瓶或中心吸引，負壓壓力設(shè)置于40～60 kPa。術(shù)后1周拆線時敞開引流管處切口3 cm左右，拔除引流物，引流口再縫合1～2針或?qū)㈩A(yù)留的活結(jié)線(引流管前后各1根)重新結(jié)扎。拔除引流物前常規(guī)作B超檢查，以了解骶前腔隙有無積液。

圖2 術(shù)中放置VSD

圖3 置入VSD后縫合切口并固定引流管

1.4 結(jié)果 48例均順利完成手術(shù)。1例腹腔鏡切除術(shù)中骶前出血，中轉(zhuǎn)開腹止血后順利完成手術(shù)，術(shù)后3天死于心功能衰竭。1例術(shù)后發(fā)生急性完全性腸梗阻，術(shù)后第7天再次手術(shù)證實為盆底腹膜疝，復(fù)位后以聚酯疝補片修補盆底腹膜缺損，補片上覆以帶蒂大網(wǎng)膜，再次手術(shù)后第5天拔除會陰部引流物，引流口縫合，7天后拆線。其余46例于術(shù)后1周行B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)引流區(qū)域積液，即拔除引流物。18例開放換藥5～8天(平均6.8天)后引流口愈合;28例縫合引流口，7天后門診拆線。46例會陰切口均愈合良好，無感染、慢性竇道等并發(fā)癥發(fā)生。1例出院后第10天溫水坐浴時下蹲過猛，致切口中段裂開，換藥7天后愈合。

2 討論

2.1 會陰切口愈合的局部處理 自1908年Miles創(chuàng)立直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)至今，其仍是直腸癌切除最常用的術(shù)式之一。標準的切除范圍包括腫瘤所在一定距離的腸段及其系膜全部淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、肛管和肛門周圍約6 cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌。切除后骶前會留下較大的腔隙，其周因骨性框架、無軟組織直接填充而不易閉合。腔隙創(chuàng)面大，滲血及滲液相對較多，加之骶凹臥位時呈相對低位，容易形成積液，一旦繼發(fā)感染就須敞開引流，直接影響會陰切口的愈合。因此，除全身因素外，消除骶前殘留的腔隙和清除創(chuàng)腔的積液是會陰切口良好愈合的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。百余年來，學(xué)者們嘗試著各種方法消除腔隙，并不斷地改進引流方式。目前主要形成了兩種處理方法，即紗布填塞會陰切口敞開引流及會陰切口一期縫合，此外還有帶血管蒂大網(wǎng)膜骶前移植、移植肌皮瓣填塞會陰等［2］。消除骶前腔隙的因素最重要的是盆底腹膜下降，次為泌尿生殖器官后移和臀部軟組織上移，提肛肌水平以下的創(chuàng)腔靠肉芽組織填充［3］。而骶前腔隙積液或積血的清除則必須引流，傳統(tǒng)的引流方式有紗塊填塞開放引流及引流管，前者需頻繁更換敷料，醫(yī)生工作量大，患者痛苦多，而且愈合緩慢，平均2月余，最長達6月之久［4］;后者有潘氏管經(jīng)會陰切口中央引流、一期縫合會陰切口并從兩旁皮膚閉式引流、會陰一期縫合加雙腔管灌洗、一期縫合會陰切口同時腹腔引流管持續(xù)盆腔骶前沖洗等方法，但效果均不盡如人意。

2.2 負壓封閉引流的特點與作用 負壓封閉引流(VSD)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。其特點是:(1)可調(diào)控的負壓，促進組織血流量增加和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合，同時為全方位的主動引流提供動力。(2)全方位的引流，將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變成面狀引流，能隨時將創(chuàng)面或創(chuàng)腔的滲液、滲血或壞死組織及時排出體外。VSD在Miles術(shù)中的作用為:(1)負壓吸引，能將盆底腹膜、泌尿生殖器官及臀部軟組織吸向呈負壓的骶前腔隙，使腔隙一定程度地縮小;同時改善創(chuàng)面組織的血液循環(huán)，促進肉芽生長，進一步填充創(chuàng)腔以加速閉合。(2)以泡沫作為中介，將負壓均勻地分布于創(chuàng)腔表面，達到全方位引流的效果。在高負壓吸除積液時，泡沫能阻隔創(chuàng)腔內(nèi)有形的大塊引出物如血凝塊、壞死組織等，防止引流管堵塞而失效，同時有形物被吸附在泡沫表面上，取出引流物時一并帶出，基本保證了創(chuàng)腔的清潔，從而有效地防止繼發(fā)感染。本組除1例死亡外，47例完成引流過程，拔除引流物后，引流口開放換藥者1周左右愈合，再次縫合或預(yù)留線結(jié)扎者1周后拆線愈合，均無感染、慢性竇道等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 技術(shù)改進 一是封閉方法的改進。原來的封閉方法是用薄膜粘貼或膠粘合并固定引流管，因會陰局部體表的形態(tài)，難免的下肢運動及引流管的牽拉會使薄膜或膠松脫而失去封閉的嚴密性，致使負壓不能維持，且易造成引流管脫出。2004年起，我們改用切口全部縫合，將泡沫完全包埋于創(chuàng)腔內(nèi)，不用薄膜粘貼或膠粘合，既避免封閉不嚴的情況;又固定牢固，防止引流管滑出，同時縮短了創(chuàng)口愈合時間，增加患者舒適度。二是增加負壓壓力，早期壓力較低，為125 mmHg，拔引流物前B超檢查常發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔殘留積液，通過不斷驗證調(diào)整，現(xiàn)設(shè)定為300～450 mmHg(40～60 kPa)，未發(fā)生因吸引而致的創(chuàng)腔出血，也未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔殘留積液。當然，使用高負壓應(yīng)以創(chuàng)面徹底止血、盆底腹膜縫合嚴密為前提。本組有1例發(fā)生盆底腹膜疝，可能與腔鏡下縫合不夠嚴密有關(guān)，再次手術(shù)復(fù)位時，因局部腹膜水腫，縫合時張力大并有撕裂，遂以疝補片修復(fù)腹膜缺損，再以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋補片以防腸粘連。三是對拔除引流物后的引流口的處理，由開放性每日換藥加溫水坐浴改為縫合或?qū)㈩A(yù)留的活結(jié)線結(jié)扎，并保持會陰部干潔，避免每日換藥之煩，減輕了醫(yī)生工作量，患者痛苦少、愈合快。

綜上所述，VDS應(yīng)用于Miles術(shù)會陰切口的愈合，能有效清除骶前腔隙的積液，加速腔隙的縮小和閉合，避免積液可能繼發(fā)的感染，縮短患者住院時間，并減輕其的痛苦，值得臨床推廣。

［1］裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中國實用外科雜志，1998，18(4):233-234.

［2］傅紅，黃愷，史向軍.直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)后會陰切口臨床處理進展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(1):1-4.

［3］楊勇，王振軍.Miles術(shù)后會陰部切口愈合的影響因素及防治［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12(4):207-209.

［4］王軍.遺傳性大腸腫瘤學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004:119-120.