張虹蓮

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院付家莊療養(yǎng)區(qū)，116013)

1 臨床資料

患者，男，91歲，原有高血壓病史30年，冠心病史20年，心律失常(Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯)病史20年，阿爾茨海默型癡呆2年。平時主要服用拜阿司匹林片100 mg/次，1次/d，代文(纈沙坦膠囊)80 mg/次，1次/d，尼福達(dá)(硝苯地平緩釋片)20 mg/次，2次/d，依姆多(單硝酸異山梨酯緩釋片)20 mg/次，2次/d，金納多(銀杏葉提取物片)2片/次，3次/d，復(fù)方丹參滴丸10粒/次，3次/d，艾斯能(重酒石酸卡巴拉汀膠囊)6 mg/次，2次/d?；颊哂?011-07-01入院，入院體檢：T 36.2 ℃，P 68次/min，BP 120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清晰，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心音清晰，心律齊，心率68次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖(ECG)：符合冠狀動脈供血不足、I度房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯的診斷?；颊哂?011-07-04夜景參觀過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時伴有全身冷汗，未訴心慌、胸悶、氣短、胸痛等不適，查體：P 64次/min，BP 160/84 mmHg，心肺腹未見異常，立即回院，于19：40做心電圖較入院時無明顯變化。予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，監(jiān)測血壓1次/30 min，囑其臥床休息。20：10 BP 140/70 mmHg，復(fù)查心電圖無明顯變化。20：30患者上廁所過程中再次出現(xiàn)惡心、嘔吐并排少量黃色稀便一次，無心前區(qū)不適及腹痛，BP 150/80 mmHg，便常規(guī)未見異常。予心痛定5 mg口服降壓及胃復(fù)安10 mg肌肉注射止吐等對癥治療，20：45 BP 136/70 mmHg，患者未再出現(xiàn)上述不適。2011-07-05T22：40患者起床上廁所時出現(xiàn)頭暈、心慌、全身冷汗癥狀，查體：P 55次/min，BP 140/70 mmHg，心電圖示心動過緩，余無明顯變化。予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，持續(xù)低流量吸氧3 L/min。23：00患者訴上述癥狀緩解，BP 136/70 mmHg。2011-07-06T11：00患者再次出現(xiàn)頭暈、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，并伴有精神激越癥狀。P 60次/min，BP 170/80 mmHg。再次詳細(xì)詢問病史并查體后發(fā)現(xiàn)：患者入院前已服用“艾斯能”4個多月，其主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、眩暈、激越、血壓增高、心動過緩、出汗增多等。聯(lián)系患者近日出現(xiàn)的不適癥狀，考慮可能為上述藥物蓄積過多而引起的不良反應(yīng)。故停止服用上述藥物，予阿托品2 mg靜脈注射解毒，胃復(fù)安10 mg肌肉注射止吐治療，質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖500 mL+VitC 2.0 g促藥物排泄。12：00 P 68次/min，BP 130/70 mmHg，未再出現(xiàn)前述不適癥狀，此后療養(yǎng)期內(nèi)病情較為平穩(wěn)。

2 討論

該患者主要患有高血壓病、冠心病、心律失常(Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯)、阿爾茨海默型癡呆等疾病，平時主要服用拜阿司匹林、代文、尼福達(dá)、依姆多、金納多、復(fù)方丹參滴丸、艾斯能等藥物，血壓控制良好，無心慌、胸悶、氣短、胸痛等不適癥狀。2011-07-04—05先后出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身冷汗、頭暈、心慌等癥狀時，按常規(guī)治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮患者年歲較大，且有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，暈車嘔吐及入院后每日讀書看報(bào)時間較長而過于勞累均可加重其原有疾病，故聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)冠、降壓、吸氧、止吐等多種藥物對癥治療，并限制其活動，囑其臥床休息。2011-07-06患者再次出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，并伴有精神激越癥狀，此時考慮是否其他病因引起上述癥狀。故再次詳細(xì)詢問病史并查體后發(fā)現(xiàn)：患者入院前已服用“艾斯能”4個多月，其主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、眩暈、激越、血壓增高、心動過緩、出汗增多等[1]。聯(lián)系患者近日出現(xiàn)的不適癥狀，考慮可能為上述藥物蓄積過多而引起的不良反應(yīng)。故停止服用上述藥物，予阿托品、胃復(fù)安、質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖500 mL+VitC 2.0 g解毒、止吐、促藥物排泄等對癥治療。

阿爾茨海默病的病理改變主要累及從前腦基底部發(fā)出至大腦皮質(zhì)和海馬的膽堿能神經(jīng)通路[2]313。本例患者所用藥物艾斯能是一種氨基甲酸類的腦選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過延緩功能完整的膽堿能神經(jīng)元對釋放乙酰膽堿的降解，而促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)，從而選擇性增強(qiáng)腦皮質(zhì)和海馬等部位乙酰膽堿的效應(yīng)[3]。另外，膽堿酯酶抑制劑可以減慢β-淀粉樣前體蛋白(APP)片段的形成[4]，而淀粉樣斑塊是阿爾茨海默病的主要病理特征之一[2]312。此藥最高推薦劑量為6 mg/次，2次/d，而該患者已服用最高劑量4個多月，故一旦發(fā)生過量反應(yīng)，應(yīng)立即予以相應(yīng)解毒藥物，并予止吐、降壓、擴(kuò)血管等藥物對癥治療，同時考慮輸給足量的液體，以促進(jìn)過量蓄積藥物的排泄[5]。

本例的教訓(xùn)值得我們在臨床工作中引起足夠的重視。由于老年人對藥物的敏感性有時難以估計(jì)，所以老年人尤其是高齡老年人在應(yīng)用相關(guān)藥物時，劑量應(yīng)從小劑量開始，并要嚴(yán)密觀察病情變化。

[1]楊寶峰.藥理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：68.

[2]李玉林.病理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]費(fèi)晶，劉松.阿爾茨海默病的膽堿酯酶抑制劑治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(9)：1398

[4]高素琴.干預(yù)β-淀粉樣前體蛋白裂解酶基因減少神經(jīng)細(xì)胞β淀粉樣蛋白的產(chǎn)生[D].山東大學(xué)博士學(xué)位論文，2009.

[5]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：919.