沈威 倪瑩瑩 張新斐

(廣東三九腦科醫(yī)院，510510)

近年來隨著社會救治體系、診斷技術(shù)以及治療手段的發(fā)展，急診患者死亡率明顯降低，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)[1]患者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過綜合康復(fù)[2]可提高PVS的促醒率，但頸部作為身體的重要部位，PVS患者多有頸項強(qiáng)直、斜頸的發(fā)生；頸部穴位多有促醒作用；頸部活動可作為臨床觀察患者病情改善的常用方法，所以有必要加強(qiáng)對頸部這一部位的治療，而且加強(qiáng)頸部治療的方法具有經(jīng)濟(jì)便捷、可提高療效、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的優(yōu)點。筆者4年來對85例PVS患者加強(qiáng)了頸部的治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

按PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，我科2008-01—2011-12共收治PVS患者85例，男性62例，女性23例；年齡2～67歲，平均(37±3)歲。其中腦外傷61例，腦血管意外18例(腦出血12例，腦干出血6例)，一氧化碳中毒3例，腦炎1例，溺水2例。入院時植物狀態(tài)持續(xù)時間最短者35 d，最長者7年2個月，平均(142±67)d。住院治療23～649 d，平均94 d。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)綜合康復(fù)[4]高壓氧、醒腦開竅針灸、運(yùn)動療法的同時，配合視、聽、嗅、味、深淺感覺刺激治療。

2.2 加強(qiáng)頸部治療

2.2.1 頸部針灸治療 選用頸部風(fēng)府、風(fēng)池、頸夾脊、大椎、肩中腧、肩外腧等穴位，根據(jù)患者病情予手法補(bǔ)瀉，1次/d，留針30 min/次。

2.2.2 頸部肌肉的按摩治療 三步推拿法，先松解后解痙再矯正?；颊呷⊙雠P位，以一指禪、三指指腹按揉患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群，手法由輕至重，頻率120次/min，再以較重彈撥法上下往返彈撥胸鎖乳突肌，每分鐘往返6次；待肌肉充分松解后，以拿捏法拿捏患側(cè)腫塊和痙攣的肌肉，頻率30次/min，力度輕重適中；待以上手法充分完成后，醫(yī)者一手扶住患側(cè)枕后部，另一手扶住健側(cè)下頜部，使患者頭部向各個方向做被動運(yùn)動，逐漸增加頭頸各個方向的活動幅度，矯正頸項強(qiáng)直、斜頸，每次治療進(jìn)行10次被動運(yùn)動，每次治療持續(xù)15 min。

2.2.3 頸部龍氏整脊手法的應(yīng)用 應(yīng)用龍氏手法前，先排除頸椎有骨折、脫位、急性頸椎間盤突出、先天性畸形、結(jié)核、腫瘤、感染等。龍氏手法具體操作如下。

1)對于寰樞關(guān)節(jié)錯位，取仰臥、低枕位，施以仰頭搖正法。①放松手法：術(shù)者雙手在其頸后外側(cè)作四指揉法1～3次。②正骨手法：術(shù)者左手托患者枕部，右手托下頜部，將患者頭仰位，向右仰旋重復(fù)活動2～3下，待患者放松頸肌，當(dāng)右轉(zhuǎn)達(dá)最大限度時，術(shù)者右手加有限制的右轉(zhuǎn)向上牽引“閃動力”。如法向左方重做一次，復(fù)位時，多有“咯得”響聲，但無不適感覺。

2)對于C2～7關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯位，取側(cè)臥位，施以低頭搖正法。①放松手法：術(shù)者立于床頭。用指揉法及掌揉捏法，從左肩胛區(qū)至左頸達(dá)枕乳突區(qū)進(jìn)行放松約3 min。②正骨手法：如頸椎左旋錯位，右側(cè)臥低頭位，術(shù)者左手輕拿后頸，拇指按于錯位橫突隆起處下方作“定點”，另一只手托面頰部作為“動點”，以枕部作支點，將頭向左轉(zhuǎn)動，緩慢搖動2～3下，當(dāng)搖至最大角度時，托面頰之手邊旋轉(zhuǎn)邊牽提，可聽到一串小關(guān)節(jié)響聲。如法左側(cè)臥重做一次。

3)對于頸椎曲度變直、反向，施以仰頭推正法；對于側(cè)彎側(cè)擺式錯位，施以側(cè)向搬按法。

2.2.4 頸部PNF的應(yīng)用 PNF技術(shù)：取坐位，醫(yī)者站于患者身后，做頸椎PNF模式，分別做頸部屈曲-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)和伸展-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)，醫(yī)者通過徒手接觸，保持節(jié)律穩(wěn)定緩慢逆轉(zhuǎn)，反復(fù)20遍。

以上治療1次/d，30次為1個療程，2個療程之間休息2～3 d。

3 評判標(biāo)準(zhǔn)及療效

3.1 評斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1996年4月南京會議制定的意識恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，對執(zhí)行命令、語言、肢體運(yùn)動、眼球運(yùn)動、吞咽、情感反應(yīng)6項進(jìn)行評分，滿分為18分。意識恢復(fù)：評分≥12分。

3.2 療效 85例PVS患者意識恢復(fù)38例，意識恢復(fù)率達(dá)44.7％。38例意識恢復(fù)的患者中：①年齡方面，35歲以下有25人，35～60歲有13人，60歲以上無人成功促醒。②病因方面，外傷性的有32人，非外傷性的有6人。③病程方面，病程小于3個月的有17人，病程3～6個月的有8人，病程7～12個月的有8人，病程超過12個月的有5人。④治療次數(shù)方面，小于3個療程(1個月為1個療程)的有10人，3～6個療程的有20人，大于6個療程的有8人，其中最久的治療17個月后成功促醒。

4 討論

目前，對于PVS的治療是臨床神經(jīng)科學(xué)的一個難題，尚無絕對肯定有效的治療措施。由于大腦結(jié)構(gòu)與功能的高度復(fù)雜性沒有完全被搞清楚，病因不同，表現(xiàn)復(fù)雜，作為一種臨床綜合征，PVS的病理解剖及機(jī)制尚不完全清楚，任何一種單一療法都難以達(dá)到理想的治療效果[6]。傳統(tǒng)綜合康復(fù)在臨床治療中已取得了一定的療效，電針[7-8]、頭針、腹針在促醒中也有應(yīng)用，但由于患者本身的病因及臨床表現(xiàn)的不同，去皮質(zhì)狀態(tài)、去大腦強(qiáng)直、角弓反張、斜頸在PVS患者中較為常見，這些臨床表現(xiàn)影響到了患者日常的護(hù)理，如翻身、坐站訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移等，也對日后運(yùn)動功能的恢復(fù)產(chǎn)生了影響，更甚者頸部肌肉僵硬、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、側(cè)彎變形，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和康復(fù)護(hù)理的難度；去骨瓣減壓術(shù)，氣管插管的應(yīng)用使得患者臥床時頸部的擺放體位受到了不同程度的限制，以及抗痙攣良肢位擺放的不夠規(guī)范，體位轉(zhuǎn)移及日常移動時對頸椎缺少有效的保護(hù)等，都會對頸部的肌肉、關(guān)節(jié)造成不同程度的影響，從而也勢必會影響到椎-基底動脈的血供，給患者的促醒增添了不利的影響因素；一側(cè)或雙側(cè)大腦去骨瓣減壓術(shù)也對臨床中頭針的廣泛開展帶來限制和不便，以上諸多因素，使我們認(rèn)為有必要對PVS患者加強(qiáng)頸部的治療。

4.1 頸部針灸治療 研究表明，針灸治療能影響大腦皮質(zhì)的神經(jīng)活動過程，具有平衡和抑制作用；使不對稱的自主神經(jīng)機(jī)能對稱；能調(diào)控全身經(jīng)絡(luò)臟腑的功能及氣血運(yùn)行；提高機(jī)體免疫力，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能對血管、冠狀動脈、內(nèi)臟血管以及外周血管的調(diào)控作用[9]。針刺風(fēng)池穴已被證實對大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及基底動脈血管機(jī)能及腦血流量的變化有積極的調(diào)整作用[10-11]。針刺風(fēng)池也被發(fā)現(xiàn)對左、右椎動脈及基底動脈的血流速度均有明顯提高[12]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為督脈為陽脈之海，其脈入髓，上達(dá)清陽之竅，下及元氣之根，統(tǒng)攝周身之陽氣。而大椎穴為諸陽之會，故針灸大椎穴能振奮督脈之氣，使陽氣上達(dá)清竅以養(yǎng)神，布達(dá)四肢以養(yǎng)筋，從而發(fā)揮擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善血管彈性的作用[13]。頸夾脊對椎-基底動脈的血流量也可起到積極的作用[14]，并與肩中腧、肩外腧聯(lián)用，可解除頸部肌肉痙攣，對頸項強(qiáng)直、斜頸有治療作用。

4.2 頸部肌肉的按摩治療 彈撥胸鎖乳突肌起止點可以更快地放松局部肌肉，提高肌束的彈性；對患側(cè)胸鎖乳突肌和腫塊的一系列手法治療可加速病變部位的血液循環(huán)，改善皮膚、肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，分離粘連，提高肌肉彈性，促進(jìn)包塊的吸收，使腫脹攣縮消除。牽拉手法可以拉長患部胸鎖乳突肌，松解粘連，改善和恢復(fù)頸部功能活動，糾正頭頸部的歪斜，防止畸形繼續(xù)發(fā)展。頸部按摩可使氣血運(yùn)行通暢，病變經(jīng)筋攣縮解除，頭頸強(qiáng)直、歪斜得以糾正[15]。

4.3 頸部龍氏整脊手法的應(yīng)用 椎動脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔的行程中就有6～7個彎曲[16]，椎動脈寰樞椎段在頭頸轉(zhuǎn)動時可發(fā)生梗阻或狹窄。因此，椎動脈容易因寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂而影響供血[17]。龍氏正骨治脊療法是由龍層花、魏征以中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的傷科正骨、內(nèi)科推拿與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合，進(jìn)行革新形成的一套治療脊柱軟組織損傷、椎關(guān)節(jié)錯位等病癥的手法。具有穩(wěn)準(zhǔn)、輕巧、無痛、安全、有效等特點[18]。

4.4 頸部PNF的應(yīng)用 PNF技術(shù)通過頸椎螺旋和對角的運(yùn)動、被動抗阻力運(yùn)動，運(yùn)用抗阻、擴(kuò)散、節(jié)律逆轉(zhuǎn)等方法對頸部肌群促進(jìn)、抑制、放松，可降低頸部的肌張力，達(dá)到恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡穩(wěn)定，調(diào)整頸椎不正確的力學(xué)關(guān)系，又恢復(fù)了患者的本體運(yùn)動感覺[19]。

綜上所述，我們認(rèn)為有必要對PVS患者頸部的臨床表現(xiàn)給予足夠的重視，并對如何加強(qiáng)PVS患者頸部的治療給予更多的探討。

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