劉進

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液透析室，066100)

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展、進步，血液凈化技術(shù)日臻完善，延長了患者的存活時間。經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不同的透析器、不同的透析方式所降低的毒素水平和并發(fā)癥也各不相同。血液透析(HD)是利用彌散清除體內(nèi)溶質(zhì)，或向體內(nèi)補給溶質(zhì)的方法[1]，血液灌流(HP)是利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達到血液凈化的目的[2]。我院采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者72例，配合相關(guān)護理措施，明顯地減輕了患者抽搐、皮膚瘙癢等癥狀，提高了患者的睡眠質(zhì)量，彌補了單純血液透析的缺點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008-01—2011-09采用HD聯(lián)合HP治療慢性尿毒癥患者72例，其中男43例，女29例；年齡30～74歲。69例患者存在意識障礙、食欲減退、四肢不自主抖動等癥狀；3例患者存在睡眠障礙，食欲減退。72例患者透析時間1～5年，透析頻率為2～3次/周。

1.2 方法

1.2.1 材料 血液透析采用NCU-12透析機，透析器為醋酸纖維膜，透析液為碳酸氫鹽透析液，血液灌流器使用一次性HA130型樹脂灌流器。

1.2.2 預沖方法 將灌流器串聯(lián)在透析器之前，先用質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖溶液預沖灌流器，然后用1 500 mL肝素生理鹽水溶液(內(nèi)含肝素100 mg)以150～180 mL/min流量沖洗，再用500 mL的肝素生理鹽水 (內(nèi)含肝素100 mg)預沖，最后再沖250～300 mL生理鹽水，并用手輕輕拍打和轉(zhuǎn)動灌流器和透析器，以排除氣泡并除去微粒，使全部管路、灌流器、透析器均勻充滿液體。

1.2.3 治療方法 肝素量因人而異，首量給20 mg，每小時追加5 mg；低分子肝素首量給予2 500 IU，每小時追加500 IU。采用HD聯(lián)合HP治療時血流量為180～200 mL/min，治療2 h，使灌流器達到飽和，然后撤掉灌流器，繼續(xù)行HD治療，血流量調(diào)至200～260 mL/min直至透析結(jié)束。

2 護理

2.1 心理護理 向患者及其家屬說明引起睡眠障礙、皮膚瘙癢等癥狀的原因和治療方法，可能出現(xiàn)的不良反應，使用材料，治療費用等，得到患者及家屬的理解，從而可消除或減輕焦慮、恐懼、緊張等心理。

2.2 吸附劑過敏的護理 由于灌流器中吸附劑的主要成分為樹脂，患者極易出現(xiàn)生物不相容性的癥狀。主要表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1 h，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難或血小板一過性下降。此時，一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松，吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征而確系生物不相容導致者應及時終止灌流治療。

2.3 管道的護理 隨時觀察血流量是否充足，流量不足時應及時查找原因。查看導管有無打折、扭曲、脫出，各個接頭是否連接緊密，防止空氣栓塞或脫出出血。

2.4 凝血護理 密切觀察循環(huán)管路中血液顏色及各種壓力變化，若動脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞；若動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應立即處理[3]，必要時更換灌流器及管路。

2.5 出血護理 HP是利用吸附劑吸附毒物及其代謝物，同時也可以吸附血小板和白細胞，容易出現(xiàn)穿刺部位出血、滲血，導致繼發(fā)感染[4]。所以治療過程中和治療后應注意觀察有無出血傾向。

3 結(jié)果

顯效：58例(81%)患者意識狀態(tài)完全恢復至正常，抽搐及肢體抖動消失；有效：10例(14%)患者意識狀態(tài)有所恢復，但未恢復至正常，譫妄、嗜睡減輕，皮膚瘙癢、抽搐及肢體不自主抖動有所好轉(zhuǎn)；無效：4例(6%)患者維持原狀態(tài)。

4 討論

灌流器的吸附速率較高，具有非特異性的選擇作用，首選清除中、大分子毒素，但對肌酐和尿素這類小分子毒素也有一定的吸附能力[5]，但是，灌流器的吸附作用和吸附位點有一定的限制，一般對各種毒素的吸附約在2 h接近吸附平衡，即每個灌流器治療時長在2 h左右達到飽和。HD與HP聯(lián)合治療可以取長補短，彌補了單一的HD及單一的HP治療不足，聯(lián)合治療可將總治療時間縮短1/3，患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢等癥狀都有不同程度的改善。本組有58名患者行HP聯(lián)合HD治療后睡眠、飲食均有明顯好轉(zhuǎn)，特別是抽搐、皮膚瘙癢癥狀改善尤其明顯，達81%，比單純HD治療能更好的提高患者的生活質(zhì)量。利用優(yōu)勢互補的兩種不同的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者的代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，可防止近期與遠期并發(fā)癥，提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量，提高療效，值得臨床推廣。

[1]何長民.腎臟替代治療學[M].上海：上海科學技術(shù)文獻出版社，1999：9.

[2]王志剛.血液凈化學[M].2版.北京：北京科學技術(shù)出版社，2005：346.

[3]梅改芳，昌亞慧，張霞.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病12例護理觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17(13)：90-91.

[4]任淑青，楊俊麗，趙秀芳.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥腦病患者的護理[J].基層醫(yī)學論壇，2011，15(2)：64-65.

[5]陳香美，初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素的清除作用[J].中國血液凈化，2005，4(11)：581-585.