章開(kāi)衡 沈尊理 蔡嬿嫻

腋臭俗稱“狐臭”，我國(guó)的發(fā)病率達(dá)6.41%[1]，是常見(jiàn)的遺傳性皮膚代謝性疾病，是大汗腺過(guò)度分泌的有機(jī)物質(zhì)及細(xì)菌分解后產(chǎn)生不飽和脂肪酸而引起的，夏天及運(yùn)動(dòng)后癥狀嚴(yán)重，往往青春期后發(fā)病，女性多于男性，老年患者癥狀減輕或痊愈[2]。腋臭對(duì)身體健康無(wú)妨礙，但影響患者的日常生活及社交活動(dòng)[3]，部分患者有自卑感而羞于和他人近距離接觸，給患者在社會(huì)生活中帶來(lái)心理、生理上的雙重壓力。

目前，腋臭的治療方法較多，療效不一，手術(shù)清除大汗腺是較為理想的方法，但手術(shù)切除存在創(chuàng)傷、血腫、切口感染、麻木、瘢痕攣縮等影響美觀和功能的并發(fā)癥可能，并不為所有腋臭患者所接受。2003年3月至2010年6月，我們對(duì)169例腋臭患者分別采用腋部皮膚梭形切除Z整形、小切口皮下修剪術(shù)和腫脹法抽吸等方法進(jìn)行治療，對(duì)三種方法的療效進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共169例，其中男性46例，女性123例，年齡16～48歲，平均24歲。皮膚梭形切除Z整形術(shù)33例 、小切口皮下修剪術(shù)115例 、腫脹法抽吸21例。

1.2 腋臭分度

室溫20℃左右，患者靜坐、無(wú)活動(dòng)30min后，進(jìn)行檢查。將腋臭分為輕、中、重三度。輕度：用棉簽擦拭腋部或近距離聞及輕微臭味；中度：裸露腋部，在30 cm以外可聞到輕微臭味；重度：患者著襯衣，在30 cm以外可聞到較重臭味。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腋部皮膚梭形切除Z整形組

腋部備皮后用美蘭標(biāo)記腋毛區(qū)范圍，利多卡因局麻，梭形切除范圍區(qū)內(nèi)皮膚及皮下組織，深至深筋膜淺層，在兩側(cè)作一對(duì)或兩對(duì)Z形對(duì)偶皮瓣，徹底止血后以可吸收線縫合皮下層，Z形皮瓣對(duì)偶縫合，敷料及棉墊包扎后8字繃帶加壓包扎，10 d制動(dòng)，術(shù)后2周拆線。

1.3.2 小切口皮下修剪術(shù)組

雙側(cè)腋部備皮，局麻，在腋部皺褶處作兩個(gè)平行小切口，組織剪在皮下組織淺層分離，翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下修去皮瓣側(cè)皮下脂肪及毛囊、毛根，并在毛根處電凝止血，切除切緣側(cè)皮條，將皮瓣與其皮下組織縫合3～5針，油汀縫合固定，腋毛區(qū)域周緣縫線打包固定，8字繃帶加壓包扎，10 d拆除打包線，2周拆線。

1.3.3 腫脹抽吸組

上述常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，用0.5%利多卡因和1:20萬(wàn)腎上腺素及生理鹽水作腫脹麻醉液，浸潤(rùn)麻醉后腋后緣中部1.5 cm處作切口，分離皮下組織后用抽吸器抽吸皮膚側(cè)及底部脂肪組織，并作腋部塑形、止血及縫合傷口，8字繃帶加壓包扎，術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后患者通過(guò)門(mén)診或電話隨訪5個(gè)月至6年。隨訪包括術(shù)后腋部氣味、復(fù)發(fā)、血腫、感染、皮膚壞死、感覺(jué)變化、手臂上舉受限、明顯瘢痕增生等。術(shù)后靠近腋部聞不到臭味者為痊愈；距離腋部30 cm內(nèi)聞及輕度臭味，且較術(shù)前有明顯改善者為顯效；距離腋部30 cm以外聞及臭味，與術(shù)前比較無(wú)明顯改善者為無(wú)效。

腋部皮膚梭形切除Z整形組33例，全部癥狀明顯改善或消失，有7例存在較明顯的瘢痕增生，其中有2例出現(xiàn)上臂上舉有受限，2例發(fā)現(xiàn)腋部感覺(jué)麻木，2例出現(xiàn)血腫，1例感染。小切口皮下修剪組共115例，有107例癥狀明顯改善或消失，僅有8例癥狀改善不明顯，血腫出現(xiàn)7例，明顯瘢痕增生和皮膚壞死各3例，有2例感染，無(wú)手臂上舉受限和腋部麻木感覺(jué)。腫脹抽吸組共21例，有5例癥狀改善不明顯，2例出現(xiàn)血腫，1例有皮膚壞死，無(wú)明顯瘢痕、手臂上舉受限、腋部麻木及感染。

3 討論

Yoo等[4]的研究表明，腋臭的發(fā)生根本在于腋區(qū)大汗腺的異常，即分泌旺盛、體積大、數(shù)量多，這類(lèi)患者與正常人比較，在腋區(qū)菌群相同的情況下也會(huì)發(fā)生腋臭。細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖與環(huán)境的濕度、溫度均有關(guān)，因此存在腋臭氣味夏重冬輕的現(xiàn)象[5]。一般認(rèn)為，約80%的腋臭患者有家族遺傳傾向，其遺傳方式為孟德?tīng)柍Ｈ旧w顯性遺傳[6]，但女性患者的數(shù)量明顯多于男性，可能與男女患者對(duì)自身腋臭的氣味敏感程度和關(guān)注程度不同有關(guān)。Lawrence等[7]報(bào)道汗腺的分布稍深于毛囊，在此層面中大汗腺小葉比小汗腺小大而多，排列緊密。其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，真皮層頂泌汗腺和中小汗腺的數(shù)量很少(兩者之比為1∶3)，且不存在大小汗腺，絕大部分汗腺位于皮下組織[8]。還有學(xué)者認(rèn)為，腋窩腺體中大部分大汗腺分泌部位于真皮皮下接合部，且盤(pán)繞成散在小球狀，其腺體的導(dǎo)管多數(shù)開(kāi)口于毛囊的漏斗部[9]。Beer等[8]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)異常大汗腺位于淺筋膜表面且緊鄰真皮，認(rèn)為通過(guò)手術(shù)不損傷皮膚也可去除大汗腺。

腋臭的治療方法眾多，但至今未有特別有效的方法。A型肉毒毒素局部注射治療腋臭是近幾年來(lái)開(kāi)展的方法[10]，但該方法隨訪期較短，效果短暫，且每隔數(shù)月需重復(fù)注射治療，不能根治。陳玉平等[11]用5-氟脲嘧啶+無(wú)水乙醇（95%乙醇）注射治療腋臭，只適用于癥狀輕微患者，易復(fù)發(fā)。尹淑英等[12]利用高頻電針熱效應(yīng)原理，直接破壞大汗腺及導(dǎo)管，但療效不確切，易復(fù)發(fā)。Ichikawa等[13]利用釹釔石榴石激光消融作皮下汗腺切除，取得了良好的去味和脫毛效果。有的學(xué)者采用胸腔鏡下T4-交感神經(jīng)切除治療腋臭，但有汗液分泌失調(diào)、手部干燥等癥狀，限制了其使用[14]。Yoo等[15]還提出在內(nèi)窺鏡輔助下行超聲吸脂法治療腋臭。目前，手術(shù)仍是腋臭治療的主要方式。

腋部皮膚梭形切除Z整形術(shù)，治療效果徹底，術(shù)后腋毛極稀少甚至消失，對(duì)于女性患者腋部的美容也起到了一定效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷最大，易損傷腋部神經(jīng)造成上臂麻木，Z型皮瓣角度以45°為宜，過(guò)小易導(dǎo)致皮瓣壞死。Z整形雖然避免了瘢痕攣縮，但肩部活動(dòng)時(shí)腋部的皮膚移動(dòng)度很大，造成明顯的瘢痕增生，嚴(yán)重影響外觀。建議皮下以可吸收線縫合、減張、再縫合，能減少瘢痕增生。腫脹抽吸術(shù)手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、傷口小，但不能直視下手術(shù)去除毛囊及汗腺組織，對(duì)于腋部的大汗腺去除有限，復(fù)發(fā)率較高，腋毛減少不明顯，可能引起抽吸區(qū)皮膚厚、薄不均，抽吸口皮膚壞死及皮下血腫。小切口皮下修剪術(shù)具有切口小，位于腋皺襞，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，術(shù)中直視下能充分去除毛囊及汗腺組織，復(fù)發(fā)率低，切口間形成雙蒂皮瓣，血運(yùn)良好，無(wú)明顯色素沉著，術(shù)中損傷小，恢復(fù)快，上臂上舉無(wú)受限，腋毛明顯減少，對(duì)女性腋部美容有幫助，最主要的并發(fā)癥是皮瓣壞死，系術(shù)中止血不徹底，致術(shù)后引流不暢，產(chǎn)生積血、積液，皮膚修剪過(guò)薄或皮瓣浮游所致。通過(guò)術(shù)中徹底止血，注意皮瓣修剪的厚度，觀察皮瓣色澤，以及打包區(qū)皮膚與皮下組織用油汀縫合固定，妥善包扎是可以預(yù)防的。

冬天患者內(nèi)衣腋部處若存在奶酪樣物質(zhì)，應(yīng)考慮為重度腋臭。通過(guò)本組患者的治療，我們認(rèn)為18歲以下患者宜議手術(shù)，因患者生長(zhǎng)發(fā)育（包括腋毛、大汗腺等）未完全，手術(shù)范圍難以確定，手術(shù)效果欠佳，易復(fù)發(fā)。秋冬兩季為最佳手術(shù)時(shí)間，夏季手術(shù)易導(dǎo)致感染、壞死。女性經(jīng)期及前后幾天都應(yīng)避免手術(shù)。國(guó)人多數(shù)人為右利手，一般腋臭患者右側(cè)范圍較左側(cè)大，右側(cè)腋臭的異味較左側(cè)為重，故右側(cè)切除、修剪的范圍應(yīng)稍大。小切口皮下修剪術(shù)中，皮瓣翻轉(zhuǎn)在直視下修剪至關(guān)重要，若直接在皮下盲剪對(duì)修剪的層次、范圍及毛囊的分布不詳，易造成皮膚破裂、厚薄不均、大汗腺及毛囊清除不徹底、殘留。腋毛兩個(gè)頂角處距離切口最遠(yuǎn)，不易翻轉(zhuǎn)，容易導(dǎo)致大汗腺殘留，術(shù)前需標(biāo)記清楚并加以修剪。切緣兩側(cè)皮膚的毛囊、毛根不易修剪，易殘留，可切除切緣兩側(cè)皮條，毛囊根部燒灼可加強(qiáng)手術(shù)療效，手術(shù)切除、修剪范圍應(yīng)比腋毛范圍稍大。打包線應(yīng)在標(biāo)記線稍外側(cè)，過(guò)于外側(cè)易引起線結(jié)反應(yīng)而導(dǎo)致瘢痕增生。術(shù)后應(yīng)穿寬大衣服，防止肩部上抬過(guò)度而造成撕脫。手術(shù)中的操作細(xì)節(jié)對(duì)手術(shù)療效、減少并發(fā)癥有幫助。

根據(jù)腋臭輕重程度的不同和對(duì)癥狀、腋毛、瘢痕等不同要求，應(yīng)選用不同的手術(shù)方法。對(duì)于重度腋臭，特別是男性，腋毛范圍寬，對(duì)手術(shù)痕跡要求不高的患者，建議用腋部皮膚梭形切除Z整形術(shù)；腫脹法抽吸術(shù)僅對(duì)癥狀輕微的患者適用，對(duì)多數(shù)患者不適合；小切口皮下修剪加搔刮術(shù)對(duì)于大多數(shù)患者，特別是女性，輕、中度腋臭患者不僅可以達(dá)到治療效果，還能減少腋部毛發(fā)的生長(zhǎng)，瘢痕不明顯，并發(fā)癥少，是較為理想的手術(shù)方法

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