夏爾鍵 夏涵 趙少平

跟骨骨折外側(cè)入路切口具有操作簡便、損傷小等優(yōu)點，是治療跟骨骨折的最常用手術(shù)入路[1－2]。但由于跟骨外側(cè)皮膚軟組織菲薄、張力較高，以及術(shù)后腫脹等原因，外側(cè)入路術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損是臨床面臨的難題。2011年1月以來，我們采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，治療38例跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后軟組織缺損，合并鋼板、骨質(zhì)外露患者，取得滿意臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年1月至2012年5月，共收治38例跟骨骨折外側(cè)入路手術(shù)后，切口皮膚軟組織壞死缺損伴骨質(zhì)、鋼板外露的患者。其中，男22例，女16例。年齡 21～58歲，平均 31.6歲。骨折 Sanders分型[3]：Ⅰ型1例，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例，Ⅳ型7例。右足21例，左足17例。本組所有患者皮膚壞死均非下肢血管性疾病等相關(guān)原因所致?；颊咦≡航邮苤委熤辽洗问中g(shù)時間間隔為5～10周，入院X線片均顯示骨折未愈合。入院時20例患者創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無分泌物，18例患者創(chuàng)面有分泌物和不同程度感染。創(chuàng)面大小：（3.5 cm ×1.5 cm）～（5.5 cm ×2.5 cm）。

1.2 治療方法

感染患者根據(jù)分泌物藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素靜脈滴注治療。創(chuàng)面每日換藥并適當(dāng)清創(chuàng)，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，滿足皮瓣覆蓋條件即可。

手術(shù)時，患者健側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，氣囊充氣止血帶下手術(shù)。首先進(jìn)行創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)，然后重新鋪無菌單。以腘窩中點與跟腱和外踝中點連線為軸線，外踝上5～6 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)皮膚缺損外形和大小，在小腿后外側(cè)設(shè)計與之相對應(yīng)的皮瓣，皮瓣邊緣寬度較創(chuàng)面大約1.5 cm，筋膜蒂的長度大于旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端的距離1～2 cm。于皮瓣旋轉(zhuǎn)點水平縱行切開皮膚，向兩側(cè)皮下分離約1.5 cm，分離顯露出腓動脈肌間隙深支后，按照皮瓣設(shè)計，于深筋膜深面切取皮瓣，保留軸線上的腓腸神經(jīng)并保證蒂部寬度為4 cm。腓腸神經(jīng)與足背外側(cè)皮神經(jīng)相吻合。 皮瓣大小（4.0 cm×3.0 cm）～（6.0 cm×4.0 cm）。切取皮瓣通過明道逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，明道兩側(cè)的皮膚與筋膜蒂表面皮條縫合，皮瓣下放置引流管，包扎后石膏托外固定。皮瓣供區(qū)直接縫合。皮瓣放置引流條。

術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療，24～48 h后拔除引流條。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)、張力情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。術(shù)后14 d拆線。

2 結(jié)果

所有患者皮瓣均完全成活，受區(qū)創(chuàng)口以及皮瓣供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，無1例患者出現(xiàn)術(shù)后血管危象。經(jīng)6～18個月臨床隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好，無臃腫，外形滿意，皮瓣兩點辨別覺6.5～11 mm。術(shù)后12～22周，所有患者骨折均獲骨性愈合。

3 典型病例

患者，男，36歲，跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后6周入院。查體：右足跟部外側(cè)切口處皮膚軟組織壞死缺損，創(chuàng)面大小約4.0 cm×2.0 cm，邊緣不整，鋼板外露，創(chuàng)面見少量淡黃色滲液，質(zhì)稀、無味。通過術(shù)前對癥治療控制創(chuàng)面感染，待肉芽組織新鮮后采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活好，受區(qū)創(chuàng)口及皮瓣供區(qū)均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)血管危象。術(shù)后隨訪12個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好，無臃腫，皮瓣外形恢復(fù)滿意（圖1），皮瓣兩點辨別覺為8.0 mm。

4 討論

跟骨外側(cè)入路具有可顯露較寬的跟骨外側(cè)壁、完全暴露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，和可直視下復(fù)位移位的距下關(guān)節(jié)面等優(yōu)點，是目前治療跟骨骨折最常用的手術(shù)入路[4-5]。但是外側(cè)入路術(shù)后高達(dá)24%的切口軟組織壞死率[6]，一直是棘手問題。目前，關(guān)于跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后切口皮膚壞死軟組織缺損的治療方法尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

用于治療跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損的治療方法主要包括[7-8]：局部轉(zhuǎn)移皮瓣，小腿內(nèi)、外側(cè)皮瓣，交腿皮瓣及游離組織皮瓣等。但局部皮瓣只適用于修復(fù)小面積皮膚軟組織缺損，且臨床報道其修復(fù)效果不甚滿意；小腿內(nèi)、外側(cè)皮瓣需犧牲下肢的主要知名血管，損傷較大；交腿皮瓣存在術(shù)后制動，需要二次斷蒂等缺點，臨床治療周期相對較長；游離皮瓣雖然可以取得滿意的修復(fù)效果，但操作過程繁瑣，且手術(shù)風(fēng)險較高。

根據(jù)足跟部皮膚軟組織的特點，修復(fù)后的軟組織應(yīng)具備良好的負(fù)重能力和一定的硬度，皮瓣血供可靠且保持一定的感覺。我們采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，不僅可以滿足上述要求，且皮瓣修復(fù)過程中無需取出內(nèi)固定物，降低了患者足部的功能喪失，血運(yùn)可靠，皮瓣成活率高，手術(shù)操作簡便，無需損傷知名血管，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后皮瓣的外形和感覺功能恢復(fù)滿意。厲孟等[9]認(rèn)為，腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣有3套供血，即腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管、腓動脈穿支、踝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)。在腓神經(jīng)營養(yǎng)血管行程中得到來自3～5支腓動脈肌間隔穿支血管的吻合加強(qiáng)，最低的一個吻合點約在外踝上5 cm處。這些豐富的血管吻合網(wǎng)為以外踝上5 cm處的腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的切取和轉(zhuǎn)移奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣具有操作簡便、血運(yùn)可靠、術(shù)后外觀及功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點，是修復(fù)跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后軟組織缺損的一種積極有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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