任民 楊興盛 呂樹(shù)錚

冠心病是一種慢性、常見(jiàn)和多發(fā)病，發(fā)病率和病死率逐年增加，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康，隨著藥物洗脫支架應(yīng)用于介入治療，與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)遠(yuǎn)期療效比較尚缺乏大規(guī)模循診醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究是探討冠脈三支病變兩種血運(yùn)重建方法治療后，不良事件發(fā)生率的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年2月在北京安貞醫(yī)院診治符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)并按排除標(biāo)準(zhǔn)排除過(guò)的研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈三支主要分支狹窄≥70%;(2)符合介入治療手術(shù)適應(yīng)證(ESC2005經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南);(3)符合外科旁路移植手術(shù)適應(yīng)癥(JACC2004冠狀動(dòng)脈搭橋指南)(4)愿意接受指定的隨訪評(píng)價(jià);(5)簽署EC知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并瓣膜病;(2)合并原發(fā)性心肌病;(3)心臟移植的接受者;(4)腫瘤患者;(5)多臟器功能衰竭患者;(6)合并心肌梗死后室間隔穿孔;(7)嚴(yán)重左心功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)＜15%;(8)彌漫性血管病變，遠(yuǎn)端血管直徑＜1 mm;(9)合并心肌梗死后室壁瘤形成;(10)患者不能遵守研究方案，如不能隨訪以及不可能完成本研究。

1.2 方法 記錄患者臨床、血清學(xué)檢查、藥物治療、冠狀動(dòng)脈病變特征及血運(yùn)重建治療情況，根據(jù)血運(yùn)重建方式，將符合入選條件的患者分為介入治療組和CABG組共323例，比較2組基線(xiàn)情況，如年齡、性別、肥胖［體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2］、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管病史、家族史、陳舊性心梗史、既往PCI史和冠脈搭橋史及急性心梗臨床診斷差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和比較犯罪血管的基本情況病變處數(shù)(處)、主干異常、LAD近端病變、分叉病變、長(zhǎng)病變、CTO、完全血運(yùn)重建。PCI和CABG手術(shù)方式:PCI術(shù)采用目前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。所有患者術(shù)前常規(guī)服用阿斯匹林300 mg及氯毗格雷負(fù)荷量300 mg(抵克力得500 mg)。術(shù)中靜脈應(yīng)用肝素8 000～10 000 U。術(shù)后皮下注射低分子肝素5～7 d，長(zhǎng)期服用阿斯匹林100 mg，SES植入術(shù)后口服氯毗格雷75 mg(抵克力得250 mg)至少9個(gè)月。給予他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，心肌梗死患者給與B受體阻滯劑和ACEI類(lèi)藥物，不能耐受者給予血管緊張素受體拮抗劑替代。CABG患者采用目前標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)優(yōu)先選取動(dòng)脈橋，CABG術(shù)前1周停用抗血小板藥物，術(shù)后給與他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，心肌梗死患者術(shù)后用藥同PCI患者。并于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪不良心血管事件定義為全因死亡、致死/非致死性心肌梗死、致死/非致死性卒中或再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪成功率為82.9%。PCI組置入支架均為藥物支架，有Partner、Cypher、Endevor、TAXUS、Firebird、Excel、Amsino、Skylor支架，藥物成分有雷帕霉素或紫杉醇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組比較CABG組的LAD近段病變多于PCI組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LM病變2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，病變處數(shù)CABG組多于PCI組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后阿斯匹林、B受體阻滯劑、ACEI的服用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CABG組降脂藥應(yīng)用少于PCI組(P＜0.05)。三酰甘油、吸煙、腦血管病史CABG組均高于PCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，NSTEACS、PCI史 PCI組高于CABG組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，完全血運(yùn)重建CABG組高于PCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪住院期間只有2例CABG患者死亡，2組均未發(fā)生急性心梗、猝中、再次血運(yùn)重建。術(shù)中病死率CABG組高于PCI組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪6個(gè)月MACCE、死亡、心梗、卒中、再次血運(yùn)重建差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，心絞痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);隨訪6～12個(gè)月比較二者的MACCE發(fā)生率、死亡、MI、卒中率、再次血運(yùn)重建率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);心絞痛發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

冠脈三支血管病變患者遠(yuǎn)期預(yù)后差，是冠心病的治療難題之一。CABG能夠較易達(dá)到完全血運(yùn)重建，先前被認(rèn)為是三支血管病變的首選治療策略。隨著冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)器材和技術(shù)的進(jìn)展，PCI術(shù)的治療效果在不斷的改善。多個(gè)隨機(jī)研究比較了CABG、BMS與SES治療冠狀動(dòng)脈多支病變的臨床療效，這些研究進(jìn)行的都是兩種血運(yùn)重建策略的對(duì)比研究。本研究是首個(gè)在實(shí)際臨床情況下同時(shí)比較2種血運(yùn)重建策略治療三支冠脈病變療效的多中心注冊(cè)研究，共入選患者340例，分為CABG組、PCI組。共隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示:6個(gè)月病死率、心肌梗死發(fā)生率、卒中發(fā)生、再次血運(yùn)重建率2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6～12個(gè)月隨訪MACCE、病死率、心肌梗死和卒中率、再次血運(yùn)重建率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組基線(xiàn)情況比較CABG組TG高于PCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而膽固醇、高低密度脂蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高TG血癥可能對(duì)中年冠心病患者冠脈狹窄嚴(yán)重程度及病變血管范圍影響較小，不是其冠心病嚴(yán)重程度的決定性因素［1］。

HOME等對(duì)985例患者隨訪3年，研究顯示膽固醇水平不能預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后，在本研究中發(fā)生事件的基線(xiàn)膽固醇水平與無(wú)事件組沒(méi)有差異，回歸分析也未見(jiàn)相關(guān)性。因此，我們也認(rèn)為基線(xiàn)血脂水平不能預(yù)測(cè)不良事件?？赡芤?yàn)轭A(yù)后事件的發(fā)生主要取決于斑塊的穩(wěn)定性，而炎性反應(yīng)是引起斑塊不穩(wěn)定的主要因素。CABG組腦血管病史高于PCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與CABG組吸煙指數(shù)高有關(guān)。吸煙是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，吸煙使冠心病患者和健康者血漿HCY(同型半胱氨酸)水平升高，HCY水平隨吸煙指數(shù)的增加而升高［2］，高同型半胱氨酸又是心腦血管疾病的一個(gè)新的重要危險(xiǎn)因素，完全血運(yùn)重建CABG組高于PCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 采用不同血運(yùn)重建方式患者基線(xiàn)情況的比較

表2 隨訪6個(gè)月、6～12個(gè)月2組不良事件比較 例(%)

Burkart等［3］回顧分析了1995至2001年韓國(guó)9個(gè)中心共犯3 279例行血運(yùn)重建的多支血管病變患者，其中CABG組1 182例，PCI組2 097例。匯總這些試驗(yàn)死亡、非致死性心肌梗死發(fā)生率2組間無(wú)顯著性差異。再次血運(yùn)重建支架植入為15%一20%，比單純球囊擴(kuò)張減少了50%，但仍顯著高于CABG，主要是因?yàn)橹Ъ軆?nèi)再狹窄［4］。顯示CABG優(yōu)于BMS植入主要表現(xiàn)在再次血運(yùn)重建率減少。BMS減少在狹窄的發(fā)生主要是通過(guò)支架的支撐作用阻止血管術(shù)后彈性回縮機(jī)對(duì)抗病理性血管重塑導(dǎo)致的官腔狹窄。但內(nèi)膜增生不能被阻止甚至可能加劇。

目前所知DES與CABG治療多支血管病變的比較試驗(yàn)主要有 ARTS-Ⅱ、FREEDOM 和 SYNTAX［5］、COMBAT 研究。后三個(gè)研究還在進(jìn)行中。CABG發(fā)生再狹窄一般發(fā)生在幾年以后，由于移植物磨損，T-SEARCH研究表明PES(Taxus-Stent)治療MVD患者1年累積心臟事件和靶血管再次重建率與SES類(lèi)似［6］。

本研究電話(huà)隨訪，隨訪成功率82.9%，失訪的原因主要是:(1)手機(jī)關(guān)機(jī)，(2)電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)。(3)按留的電話(huà)打過(guò)去提示電話(huà)號(hào)碼存在錯(cuò)誤(4)外地的患者有人未留聯(lián)系電話(huà)。隨訪6個(gè)月CABG組術(shù)中病死率、MACCE率、死亡、MI、卒中率均高于PCI組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與CABG組手術(shù)創(chuàng)傷大及服用對(duì)改善預(yù)后有明顯作用的他丁類(lèi)藥明顯低于PCI組有關(guān);心絞痛發(fā)生率PCI組高于CABG組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析PCI組發(fā)生心絞痛的患者的病變處多在5個(gè)以上或者為CTO病變或者是非完全血運(yùn)重建，可以達(dá)到完全性血運(yùn)重建可以明顯改善MVD患者的長(zhǎng)期預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道［7］一致。完全性血運(yùn)重建使心肌供血完全正常化，保證心肌細(xì)胞正常工作的能量需要，防止心肌細(xì)胞因持續(xù)缺血而變性、凋亡，抑制左心室異常重構(gòu)，延緩或改善心功能衰竭，降低缺血性惡性室性心律失常所致猝死的發(fā)生率，緩解心絞痛癥狀，減少主要心臟事件，明顯改善患者的生活質(zhì)量。兩組的再次血運(yùn)重建率均為0%。隨訪6～12個(gè)月比較 2組的 MACCE、病死率、MI率 PCI組高于CABG組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;猝中率、再次血運(yùn)重建率兩組均為0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;心絞痛發(fā)生率CABG組高于PCI組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與ARTS-Ⅱ研究1年的結(jié)果基本一致，均顯示PCI組與CABG組死亡、Ml、卒中發(fā)生率無(wú)顯著性差異。

本研究具有一定的局限性，是前瞻性多中心非隨機(jī)對(duì)照的注冊(cè)登記研究，回顧性分析病歷資料登記，非隨機(jī)對(duì)照、樣本量偏小、某些資料缺失以及不完全隨訪可能造成結(jié)果的偏差。對(duì)本研究的結(jié)果還需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。這一研究樣本量還在逐漸增加中、研究還在進(jìn)行中。本研究是在安貞醫(yī)院這樣PCI與CABG經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)院進(jìn)行的，具體醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身具體情況為三支病變患者選擇治療方案。

1 劉健，叢洪良.甘油三酯與中年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變關(guān)系的研究.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15，444-446.

2 李英，王鑫.急性腦梗死合并冠心病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.河北醫(yī)藥，2011，33:1627-1628.

3 Burkart DJ，Borsa JJ，Anthony JP，et al.Thrombolysis of acute peripheral arterial and enous occlusions with tenecteplase and ep tifibatide:A pilot study.J Vasc Interv Radiol，2003，14:729-733.

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