陳龍林

廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院普外科，廣東汕頭 515154

膽囊先天性異常、膽囊息肉發(fā)生病變以及各種類型的膽囊炎和膽結(jié)石類疾病稱為良性膽囊類疾病。因各種環(huán)境條件的差異，比如地域、文化、經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)、設(shè)備等，臨床上的治療方法也存在很大的差異。一般選擇的都是進(jìn)行手術(shù)切除治療方法。腹腔膽囊切除手術(shù)是1987年在法國(guó)里昂實(shí)驗(yàn)室首次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的，距今已有20多年的發(fā)展歷史，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，治療膽囊類良性病的首選之法就是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。但是，目前人口出現(xiàn)老齡化，膽囊類疾病在老年人中的發(fā)病率明顯的增多，對(duì)于老年患者，膽囊的切除手術(shù)無(wú)疑是個(gè)創(chuàng)傷較大的手術(shù)[1]。老年患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)，防范風(fēng)險(xiǎn)一直都是人們十分關(guān)注的方面[2]。本研究分析了我院對(duì)60歲及其以上的老年良性膽囊類疾病患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)和開腹膽囊切除手術(shù)后的治療結(jié)果，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)治療的效果及其安全性，為老年良性膽囊疾病患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2010年12月在我院進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的老年患者有98例?；颊吣挲g均在63～80歲，平均69歲，其中，男55例，女43例。58例患者進(jìn)行了腹腔鏡的膽囊切除手術(shù)，記為 A 組，平均年齡（69.6±6.2）歲，男 39 例，女 19 例；40例患者進(jìn)行了開腹膽囊切除手術(shù)，記為B組，平均年齡（69.1±5.9）歲，男23例，女17例。在性別、年齡等方面的資料比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前對(duì)這98例老年患者均進(jìn)行了經(jīng)腹部的彩超檢查，確診為膽囊炎癥，膽囊結(jié)石或者膽囊息肉的樣變。

1.2 手術(shù)方法

A、B兩組患者采用的麻醉方法相同，均為在患者氣管內(nèi)插管，進(jìn)行全麻。A組采用腹腔鏡手術(shù)方法的患者施用三孔法，CO2的氣腹壓力為 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；B 組采用開腹切除手術(shù)的患者，在右肋邊緣下處進(jìn)行斜切口進(jìn)入患者的腹部，然后運(yùn)用順行或者逆行的方式進(jìn)行膽囊切除。A、B兩組患者在術(shù)前的準(zhǔn)備工作以及術(shù)后的處理方法大體相同。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：與B組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 排氣時(shí)間（d） 止痛劑（個(gè)） 臥床時(shí)間（h） 并發(fā)癥（例） 術(shù)后住院時(shí)間（d）A組（腹腔鏡）B組（開腹）58 40 66.9±20.6*80.9±30.6 43.3±20.1*65.5±23.2 1.2±0.4*2.6±0.8 14*32 10.8±4.6*18.9±6.6 3* 7 4.8±1.5*10.6±1.9

1.3 項(xiàng)目指標(biāo)

所觀察的指標(biāo)為手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中的出血量，術(shù)后的排氣時(shí)間，術(shù)后使用止痛劑的情況（即肌內(nèi)注射杜冷丁45 mg 1次或1次以上），術(shù)后的臥床時(shí)間，術(shù)后的住院時(shí)間，術(shù)后的并發(fā)癥出現(xiàn)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中的出血量，術(shù)后的排氣時(shí)間，術(shù)后止痛劑使用的情況，術(shù)后患者的臥床時(shí)間，術(shù)后的并發(fā)癥情況等指標(biāo)，A組（腹腔鏡切除手術(shù)）要好于B組（開腹切除手術(shù)），以上考察的7項(xiàng)指標(biāo)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。術(shù)后的并發(fā)癥A組3例，其中心力衰竭1例，肺部感染2例，所占比例為5.17%（3/58），B組7例，其中尿路感染5例，切口感染2例，所占比例為17.50%（7/40）。各項(xiàng)指標(biāo)的觀察結(jié)果見表1。

3 討論

從目前社會(huì)人口逐漸出現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，膽囊類疾病如膽石癥、膽囊炎癥，在老年人中的發(fā)病率也逐漸增高。其中一些膽囊良性疾病如慢性膽囊炎等在老年人中經(jīng)常出現(xiàn)，為常見病、多發(fā)病，發(fā)病率一般高達(dá)30%以上[3]。老年人因其年齡逐漸增大，其各個(gè)內(nèi)臟器官的生理功能逐漸減退，償代能力也逐漸降低，自身機(jī)體的耐受力也開始下降，抵抗力變差；老年患者患一種病時(shí)，常常會(huì)并發(fā)其他多種病癥，并且老年患者的治愈的時(shí)間久，預(yù)后比較差，病情極易出現(xiàn)反復(fù)，而且隨著人的年齡增大，其感覺也變得比較遲鈍，所以，在治療高齡患者的時(shí)候，常會(huì)為老年患者的感覺所誤導(dǎo)，產(chǎn)生潛在病癥被掩蓋的現(xiàn)象，在發(fā)生大手術(shù)或者創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)的時(shí)候，老年患者的自身調(diào)節(jié)能力就會(huì)降低，使感染的機(jī)會(huì)增加。手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，然后通過(guò)患者的下丘腦-垂體-腎上腺的軸系統(tǒng)來(lái)調(diào)整相關(guān)組織器官的功能，這種應(yīng)激反應(yīng)的程度主要與手術(shù)的部位、手術(shù)波及的范圍、以及手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)[4]，所以，實(shí)施開腹切除手術(shù)與實(shí)施腹腔鏡切除手術(shù)相比，前者造成的創(chuàng)傷較大，這種應(yīng)激反應(yīng)程度就會(huì)高；后者手術(shù)切除的時(shí)間比較短，手術(shù)過(guò)程中的出血量也比較少，會(huì)大大減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。臨床上已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的胃腸功能上的恢復(fù)明顯早于開腹切除手術(shù)組[4]。因?yàn)楦骨荤R切除手術(shù)造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者腸的肌電活動(dòng)性功能恢復(fù)的比較好[5]，所以，對(duì)患者應(yīng)用的止痛劑也相對(duì)較少，患者術(shù)后可以在更早的時(shí)間內(nèi)進(jìn)食以及下床活動(dòng)，這樣可以促進(jìn)并加強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)，利于胃腸功能的恢復(fù)，還可以減少患者咳嗽、咳痰以及肺部的并發(fā)癥等。腹腔鏡切除手術(shù)過(guò)程中，腹腔的內(nèi)臟器官不暴露在體外，所以術(shù)后的感染情況會(huì)明顯的少于開腹術(shù)后。此外，在實(shí)行腹腔鏡切除手術(shù)時(shí)，若患者患有心肌梗死之類的疾病，在手術(shù)過(guò)程中很容易導(dǎo)致心力衰竭，因?yàn)椋中g(shù)過(guò)程中會(huì)增加腹壓，使心臟的負(fù)荷加重，由于回心血量也減少，會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的供血情況而誘發(fā)心力衰竭，所以這種情況要慎重考慮，要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，有效地控制并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格檢測(cè)，操作時(shí)要仔細(xì)。

總之，對(duì)老年良性膽囊患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡的膽囊切除手術(shù)是相對(duì)合適、安全可靠的，應(yīng)為首選的手術(shù)治療方式。

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