廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院（512000）

曾健兵 鄧國(guó)寶 黃文勇 黃麗芳 陳麗萍 鄧常春 盧建華

廣東省韶關(guān)市慢性腎臟疾病的調(diào)查分析

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院（512000）

曾健兵 鄧國(guó)寶 黃文勇 黃麗芳 陳麗萍 鄧常春 盧建華

目的 了解韶關(guān)市慢性腎臟疾?。–KD）的流行病學(xué)情況，同時(shí)調(diào)查CKD的危險(xiǎn)因素，為制定符合韶關(guān)市CKD患者特點(diǎn)的預(yù)防和治療指南提供依據(jù)。方法 采用分層多級(jí)隨機(jī)抽樣方法，隨機(jī)抽取符合條件的對(duì)象約1000例，并從我院體檢中心中抽取符合條件的對(duì)象約4000例，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和腎臟損傷及相關(guān)危險(xiǎn)因素檢測(cè)。結(jié)果 在資料完整的5000例對(duì)象中，CKD的發(fā)病率為8.92%；對(duì)該疾病的知曉率為8.80%，認(rèn)知率為7.30%。CKD最多見的表現(xiàn)形式是血尿（50.43%）和蛋白尿（31.76%）。多因素Logistic回歸提示，性別、年齡、吸煙、體重指數(shù)、血壓、血糖和血尿酸是CKD的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 韶關(guān)市CKD的患病率雖低于國(guó)內(nèi)平均水平，但患者對(duì)其疾病狀況的知曉率和認(rèn)知率卻很低，隨著都市化進(jìn)程以及人口的老齡化和生活方式的改變，CKD的患病率仍有可能攀升，因此，應(yīng)加強(qiáng)CKD的篩查和預(yù)防，開展CKD的健康教育，有針對(duì)性采取干預(yù)措施，以提高慢性腎臟病的防治水平。

慢性腎臟疾病 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 調(diào)查

慢性腎臟疾?。–KD）的發(fā)病率在全世界有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，而終末期腎臟疾?。‥SRD）替代治療的費(fèi)用已成為各個(gè)國(guó)家公共衛(wèi)生事業(yè)的巨大負(fù)擔(dān)。CKD患者發(fā)病通常很隱匿，知曉率和治療率低。如何早期發(fā)現(xiàn)和診斷CKD，并針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，是延緩患者進(jìn)入ESRD的重要手段。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)CKD的知曉率和患病率資料很少。本研究擬開展基于韶關(guān)市社區(qū)人群的CKD流行病學(xué)調(diào)查，獲得我市的CKD流行病學(xué)資料，得到很好的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，為制定符合我市CKD患者特點(diǎn)的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年8月1日至2011年4月30日期間，選擇在本地區(qū)居住5年以上的20～74歲居民。年齡分為：20～29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～74歲。各年齡組的人數(shù)相同或接近。所有被調(diào)查者均獲知情同意。

1.1.2 抽樣方法 A：采用分層多級(jí)隨機(jī)抽樣方法。第1級(jí)抽樣：隨機(jī)抽取2個(gè)縣；第2級(jí)抽樣：各縣隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3級(jí)抽樣：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取2個(gè)村；第4級(jí)抽樣：按簡(jiǎn)單隨機(jī)方法抽取戶，在調(diào)查戶中，抽取所有符合條件的對(duì)象，直至該年齡組滿員為止。B：與我院體檢中心聯(lián)系，從前來(lái)參加體檢的居民中隨機(jī)抽取符合條件的調(diào)查對(duì)象。根據(jù)此抽樣方式，我們隨機(jī)抽取符合條件的對(duì)象約1000例，在預(yù)約日前來(lái)調(diào)查中心，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及留取血、尿標(biāo)本（必要時(shí)上門調(diào)查）；從體檢中心中抽取符合條件的對(duì)象約4000例，設(shè)定體檢項(xiàng)目，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并從體檢結(jié)果中獲取資料。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)表格調(diào)查：1）一般情況：年齡、性別、地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)等。2）CKD、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性病的個(gè)人史以及診治的情況。3）CKD、糖尿病、心血管病和高血壓病的家族史。4）對(duì)CKD的了解情況。5）CKD患者的治療情況、年均醫(yī)療費(fèi)用、治療的依從性、滿意度等。6）職業(yè)及體力活動(dòng)情況。7）吸煙和飲酒情況。8）有否醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2.2 體格檢查 身高、體重、腰圍、臀圍、血壓（受檢查者靜坐至少5分鐘后，以血壓計(jì)2次讀數(shù)的平均值，若收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，應(yīng)以第3次測(cè)量來(lái)確定）等。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 清潔中段隨機(jī)尿檢查（女性避開月經(jīng)期），尿白蛋白／肌酐比值、血清肌酐、血尿酸、空腹血糖（FGB）、口服葡萄糖2小時(shí)后血糖、血脂（甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。尿微量白蛋白應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)，血、尿肌酐應(yīng)用堿性苦味酸法檢測(cè)，GB、TC、TG、尿酸（UA）均采用氧化酶法測(cè)定，HDL－C測(cè)定采用磷鎢酸沉淀法，LDL－C測(cè)定采用過(guò)氧化氫酶清除法，尿肌酐及血生化指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科使用日本Olympus640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 白蛋白尿 尿白蛋白／肌酐比值（ACR）≥30mg／g，其中 ACR在30～299mg／g為微量白蛋白尿，≥300mg／g為顯性白蛋白尿。

1.3.1.2 血尿 尿常規(guī)檢查尿紅細(xì)胞≥±者，進(jìn)行標(biāo)本離心和尿沉渣鏡檢，每高倍鏡下＞3個(gè)紅細(xì)胞為陽(yáng)性。

1.3.1.3 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 根據(jù)中國(guó)CKD患者資料校正的MDRD公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），eGFR＜60mL／min·1.73m2定義為腎小球?yàn)V過(guò)率下降。計(jì)算公式：eGFR［mL·min－1·（1.73m2）－1］＝175×［血肌酐］－1.234×［年齡］－0.179×［女性×0.79］。

1.3.2 CKD危險(xiǎn)因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 高血壓 收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，或有明確高血壓病史，正在服用降壓藥物者。

1.3.2.2 糖代謝異常 FGB≥7.0mmol／L，或有明確糖尿病病史，正在服用降糖藥物。

1.3.2.3 其他代謝異常 分別以 UA＞420μmol／L、TC≥5.72mmol／L、TG≥1.70mmol／L或正接受治療者定義為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理后應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，CKD的相關(guān)危險(xiǎn)因素的采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 本次研究共收集有效調(diào)查5000例，不同性別的一般情況比較，見表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況（）

表1 研究對(duì)象的一般情況（）

t P比例（%） 2376（47.52） 2624（52.48）男性 女性59.83±12.38 57.53±11.65 3.167 0.002腰圍（cm） 87.02±9.85 82.31±9.83 7.945 ＜0.001年齡（歲）腰臀比 0.91±0.07 0.87±0.08 8.381 ＜0.001 BMI（kg／m2） 24.89±3.37 24.79±3.78 0.425 0.671收縮壓（mmHg） 129.28±18.76 127.18±19.50 1.799 0.072舒張壓（mmHg） 82.34±10.44 78.46±10.02 6.292 ＜0.001血糖（mmol／L） 5.04±1.09 5.18±1.25 1.939 0.053 TC（mmol／L） 4.82±0.87 5.22±1.04 7.072 ＜0.001 TG（mmol／L） 1.90±1.23 1.88±1.16 0.353 0.724 HDL（mmol／L） 1.17±0.25 1.34±0.30 10.228＜0.001 LDL（mmol／L） 2.79±0.72 2.97±0.78 3.892 ＜0.001 BUN（mmol／L） 5.79±1.67 5.18±1.41 6.434 ＜0.001血肌酐（μmol／L） 75.73±16.27 60.02±12.81 17.317＜0.001 UA（μmol／L） 376.63±81.31 308.27±72.50 14.484＜0.001

2.2 腎臟損害的患病率 本研究納入反映腎臟損傷的指標(biāo)包括蛋白尿、血尿和eGFR下降。不同性別、年齡組的腎臟損害發(fā)生情況，見表2。

按照K／DOQI的CKD定義和分期，符合蛋白尿、血尿、eGFR下降3項(xiàng)中任意1項(xiàng)腎臟受損的指標(biāo)即診斷為CKD。該人群中共篩選出CKD患者466例，粗患病率為9.32%，經(jīng)年齡、性別標(biāo)化后的患病率為8.62%。CKD的患病率在不同性別間差異具有顯著性，女性高于男性（12.96%vs 5.30%），X2＝21.62，P＜0.01）。按照年齡分組后，不同年齡組CKD的患病率差異具有顯著性，60～69歲年齡亞組CKD患病率最高（10.10%）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，20～29歲、50～59歲和60～69歲年齡亞組男女CKD的患病率差異具有顯著性，女性高于男性（P＜0.05）。

表2 研究對(duì)象不同性別、年齡組CKD的患病情況

2.3 CKD患者不同腎臟損害組合的分布 見表3。

表3 CKD患者不同組合分布特征［例（%）］

由表3可見，在CKD患者中，僅存在1種腎臟損害（蛋白尿、血尿或eGFR下降）所占的比例最高（88.62%），其中男女分別占23.61%和65.02%；同時(shí)存在2種腎臟損害（蛋白尿／血尿、蛋白尿／eGFR下降或血尿／eGFR下降）占10.52%；而合并同時(shí)存在3種腎臟損害（蛋白尿＋血尿＋eGFR下降）僅6例，占1.29%；CKD患者中存在1種腎臟損害和2種腎臟損害分別以血尿和蛋白尿／血尿最為多見，分別占50.43%和7.94%。

2.4 CKD的相關(guān)危險(xiǎn)因素 見表4。

表4 CKD與有關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

由表4所見，以是否患有CKD為應(yīng)變量，以性別、年齡、受教育水平、吸煙、飲酒、職業(yè)、腎臟病家族史、醫(yī)療保險(xiǎn)、腎臟病認(rèn)知、血壓、體重、血脂、血尿酸、血糖為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，性別（女性）、年齡、吸煙、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂和血尿酸是CKD的危險(xiǎn)因素，而受教育水平、醫(yī)療保險(xiǎn)和對(duì)腎臟病的認(rèn)知是CKD患者的保護(hù)因素。

2.5 CKD的知曉、認(rèn)知和治療情況 見表5。

表5 對(duì)腎臟損害知曉、認(rèn)知和治療情況［例（%）］

由表5所見，在發(fā)生腎臟病損害的調(diào)查對(duì)象中，對(duì)自身是否存在腎臟損害的知曉率和對(duì)腎臟疾病的認(rèn)知率由高到低排序相同，腎功能損害（血尿）最高，其中CKD的認(rèn)知率僅為7.30%；本研究存在腎臟損害的患者eGFR下降的治療率最高（20.83%），蛋白尿最低，僅為7.11%。

3 討 論

近年來(lái)，CKD的綜合防治已成為國(guó)際腎臟病學(xué)界共同關(guān)注的重點(diǎn)，其內(nèi)容包括：CKD的早期診斷、CKD的治療以及延緩CKD的持續(xù)進(jìn)展。人口老齡化、糖尿病發(fā)病率的持續(xù)增長(zhǎng)，高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等高危因素人群的增加，直接導(dǎo)致CKD的發(fā)病率升高。

目前，在世界各地進(jìn)行了不同規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查研究。根據(jù)USRDS腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，美國(guó)疾病控制中心（CDC）公布腎臟疾病已成為第9位的死亡原因，大約1900萬(wàn)美國(guó)成年人患CKD，而每年有約8萬(wàn)人診斷為慢性腎功能衰竭（CRF）。CRF發(fā)病率從1991年到2001年增長(zhǎng)了104.00%（697 例到1，424例／百萬(wàn)人）［1］。 而NHANES III的研究結(jié)果表明，美國(guó)成年人CKD的患病率為12.00%，4.00%的成年人存在中至重度腎功能減退［2］。而歐洲的調(diào)查結(jié)果也提示同樣的問(wèn)題，需要進(jìn)行腎臟替代治療的ESRD患者從1991年的79.40／百萬(wàn)人增加到1999年的117.1／百萬(wàn)人［3］。根據(jù)上述的結(jié)果，有學(xué)者預(yù)測(cè)到2015年，美國(guó)ESRD的發(fā)病率和患病率將分別增長(zhǎng)44.00%和85.00%，即每年約有13萬(wàn)新增患者，患病總?cè)藬?shù)將達(dá)到71萬(wàn)，每年因ESRD而死亡人數(shù)約為10萬(wàn)［4］。流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，不同的人種、生活習(xí)慣、環(huán)境和飲食都會(huì)造成CKD的發(fā)病率上的差異［1－3，5－7］。然而，如此高發(fā)的CKD患者對(duì)疾病的知曉率和治療率卻很低。根據(jù)澳大利亞和新西蘭的登記資料，處在CKD3～4期的患者知曉率為24.00%，而CKD1～2期的患者，知曉率更低，僅為1.10%［5］。上述結(jié)果提示，CKD和ESRD的發(fā)病率日益升高，但知曉率很低，這給早期對(duì)CKD進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防和延緩CKD的進(jìn)展，減少ESRD的發(fā)生帶來(lái)極大的困難。

根據(jù)美國(guó)CDC的資料表明［1］，ESRD患者雖然僅占接受醫(yī)療患者的1.00%，卻占所有醫(yī)療開支的7.00%。CKD患者僅占醫(yī)療人群的6.00%，卻占用了整個(gè)醫(yī)療開支的16.00%；CKD和ESRD的醫(yī)療費(fèi)用占用了美國(guó)醫(yī)療預(yù)算開支的24.00%。所以，如果CKD患者數(shù)量以上述的速度增加，很快就會(huì)超過(guò)目前醫(yī)療資源所能支持的范圍。這些數(shù)據(jù)和信息對(duì)于指導(dǎo)合理調(diào)整醫(yī)療資源分配至關(guān)重要。

我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，由于地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大的差異，給大規(guī)模開展CKD流行病學(xué)調(diào)查帶來(lái)巨大的困難。近年來(lái)，有很多地區(qū)在進(jìn)行局部區(qū)域性的流行病學(xué)調(diào)查，并取得初步的結(jié)果。如北京石景山地區(qū)老年人群［8］、廣西南寧［9］和 賀 州［10］、浙江東陽(yáng)市某鄉(xiāng)村［11］、河南鄭州［12］、云南西雙版納少數(shù)民族地區(qū)［13］和江蘇舟山海島［14］等地區(qū)都進(jìn)行了CKD的流行病學(xué)調(diào)查，涉及不同地域、不同民族和不同年齡的人群。薈萃結(jié)果提示，國(guó)內(nèi)CKD的患病率為9.40%～14.40%；但知曉率各有不同，高者接近患病率（9.70%vs10.10%）［15］，低者遠(yuǎn)低于患病率（1.40%vs14.40%）［10］。

由于僅僅采用CKD定義，并不能完全反映人群中CKD的全貌。本研究對(duì)構(gòu)成CKD診斷的腎臟損傷指標(biāo)及不同組合形式進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，CKD單項(xiàng)腎臟損傷的患病率排序?yàn)檠?、蛋白尿和eGFR下降，且男女性別間差異具有顯著性，再次說(shuō)明了血尿的高患病率對(duì)CKD患病率的影響，提醒我們提高尿紅細(xì)胞檢查的質(zhì)量控制。分析CKD合并2種腎臟損害的組合發(fā)現(xiàn)，CKD患者中，蛋白尿／血尿的組合形式比較多見（7.94%），一方面與血尿、蛋白尿單項(xiàng)代謝異常的高患病率有關(guān)；另一方面顯示，血尿和蛋白尿在CKD篩查中的重要性，究竟如何合理避免血尿篩查假陽(yáng)性的發(fā)生，提高CKD流行病學(xué)調(diào)查的準(zhǔn)確性和代表性，或者說(shuō)明兩者中間有共同的危險(xiǎn)因素參與，還有待于進(jìn)一步研究。

危險(xiǎn)因素干預(yù)是慢性疾病防治的基本策略，本文在CKD危險(xiǎn)因素分析時(shí)，在涵蓋社會(huì)人口學(xué)、體格檢查和血尿檢測(cè)等常規(guī)因素外，又引入了更多的變量，包括疾病的認(rèn)知和衛(wèi)生保健服務(wù)等。結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂和血尿酸是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而受教育水平、醫(yī)療保險(xiǎn)和對(duì)腎臟病的認(rèn)知是CKD患者的保護(hù)因素。即隨著人群受教育水平、醫(yī)療保險(xiǎn)和對(duì)腎臟病的認(rèn)知水平的提高，CKD患病率呈下降趨勢(shì)，與其他調(diào)查研究存在一定差異［4、6］。分析原因，可能由于不同變量對(duì)CKD“貢獻(xiàn)”大小不同的相互影響，或者某些變量之間存在一定的聯(lián)系。同時(shí)也從一定側(cè)面反映出不同地域間疾病譜的的變遷，提示各地CKD的防治重點(diǎn)也有所差別。隨著社會(huì)的進(jìn)步及生活方式的調(diào)整，我國(guó)肥胖、高血壓及糖尿病的患病率較前明顯升高，可能會(huì)對(duì)我國(guó)CKD疾病譜產(chǎn)生一定影響，使得CKD患病的危險(xiǎn)因素趨向于發(fā)達(dá)國(guó)家。同時(shí)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全、衛(wèi)生保健知識(shí)普及率低等因素的存在，造成CKD的知曉率、認(rèn)知率和治療率不高等，而使其具有自身流行病學(xué)特點(diǎn)，也使得我國(guó)在不同地區(qū)、不同人群中開展CKD篩查和關(guān)于CKD知識(shí)的健康教育更具意義。

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)韶關(guān)市CKD的患病率雖低于國(guó)內(nèi)平均水平，但患者對(duì)其疾病狀況的知曉率和認(rèn)知率卻很低，隨著都市化進(jìn)程以及人口的老齡化和生活方式的改變，CKD的患病率仍有可能攀升。因此，應(yīng)加強(qiáng)CKD的篩查和預(yù)防，開展CKD的健康教育，有針對(duì)性采取干預(yù)措施，以提高CKD的防治水平，并對(duì)CKD患者進(jìn)行早期干預(yù)，以求節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用。

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(本文編輯 劉社民）