遼寧省撫順市順城區(qū)中心醫(yī)院（113006） 趙志杰

腹腔鏡治療婦科急腹癥59例臨床體會(huì)

遼寧省撫順市順城區(qū)中心醫(yī)院（113006） 趙志杰

近2年來(lái)，我院采用腹腔鏡治療婦科急腹癥59例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例。年齡18～52歲，平均33.5歲。59例中，輸卵管妊娠20例，卵巢妊娠6例，卵巢黃體破裂12例，卵巢巧克力囊腫破裂4例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，慢性盆腔炎6例，宮內(nèi)膜異位囊腫破裂1例，急性盆腔炎5例。

1.2 手術(shù)方法 59例均行氣管插管全麻。患者保持頭低足高體位。臍下緣部分豎向切開(kāi)皮膚組織，長(zhǎng)度為1cm，Veress針在臍孔內(nèi)進(jìn)行穿刺，向腹腔內(nèi)灌注CO2氣體2L左右，灌注后的腹內(nèi)壓力為12～14mmHg。順穿刺后套針?lè)湃敫骨荤R，探查盆腔情況。在腹腔鏡的協(xié)助下，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和對(duì)應(yīng)的另一側(cè)分別做切口，長(zhǎng)度為0.5cm和1.0cm，行第2、3點(diǎn)的穿刺，并放入照明系統(tǒng)和手術(shù)操作器械，必要時(shí)在恥骨聯(lián)合上行第4穿刺點(diǎn)。對(duì)異位妊娠，視患者意愿及病灶處是否有破裂決定手術(shù)的具體方式。如患者需要保留生育功能，且輸卵管妊娠的病灶未發(fā)生破裂的，先行切開(kāi)輸卵管，再取出胚胎組織。如患者年齡較大已無(wú)生育功能，或術(shù)中輸卵管出血量較大無(wú)法控制的，行輸卵管切除術(shù)。黃體或巧克力囊腫破裂者給予電凝止血，病情重者則切除部分卵巢。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)者觀察卵巢是否出現(xiàn)壞死，如已經(jīng)壞死，需要切除患側(cè)的附件。如尚未壞死，將卵巢回復(fù)原位，并剝除囊腫。急慢性盆腔炎者先行切開(kāi)盆腔內(nèi)的膿腫，引流吸出膿液。對(duì)于宮內(nèi)膜異位囊腫行囊腫剝除術(shù)。

2 結(jié) 果

59例均在腹腔鏡下順利完成探查和治療手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，手術(shù)成功率為100%。具體手術(shù)方式見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間為（134±11.5）分鐘，術(shù)中出血量為（53±19.65）mL，住院時(shí)間（5.7±1.3）天，所有患者均痊愈出院。

2.1 術(shù)后情況 術(shù)后恢復(fù)好，疼痛輕，無(wú)需用止痛藥。59例有5例發(fā)熱，但均＜38℃。全部患者術(shù)后8小時(shí)恢復(fù)飲食，術(shù)后6小時(shí)拔除尿管，并下床活動(dòng)，保留輸卵管者術(shù)后3天復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素（p－h(huán)cG）值至正常，術(shù)后4～7天出院。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本組發(fā)生腹壁氣腫1例，未給手術(shù)過(guò)程造成影響。1例出現(xiàn)皮下瘀血，估計(jì)是在進(jìn)行輔助穿刺時(shí)，腹壁下的動(dòng)脈受到了損傷，造成血管的回縮。通過(guò)觀察未發(fā)現(xiàn)瘀血繼續(xù)發(fā)展，因此未采取特殊的處理措施，1周后瘀血自行吸收。3例出現(xiàn)肩膀和背部疼痛，估計(jì)是腹腔內(nèi)未排盡的CO2氣體對(duì)膈神經(jīng)造成刺激所致，給予對(duì)癥處理措施后3天內(nèi)癥狀全部消失。近期并發(fā)癥共計(jì)5例，占總例數(shù)的8.47%。

3 討 論

3.1 異位妊娠（EP） 是最常見(jiàn)婦科急腹癥，早期及時(shí)診斷治療能避免EP破裂、內(nèi)出血所致的嚴(yán)重后果。有學(xué)者認(rèn)為［1］，腹腔鏡是目前提高EP診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療EP是腹腔鏡婦科手術(shù)中開(kāi)展最早、最成熟的手術(shù)之一，是首選的手術(shù)方式。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或已破裂，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，有大量?jī)?nèi)出血及休克癥狀的患者屬禁忌證［2］。但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)及支持治療，如輸血等，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)［3］。本資料中9例休克型EP患者在積極抗休克同時(shí)行全麻下腹腔鏡手術(shù)均全部成功。

3.2 腹腔鏡在急性化膿性盆腔炎中的應(yīng)用 處理婦科急性盆腔炎及盆腔膿腫的目的是預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散引起敗血癥、感染性休克等近期并發(fā)癥以及盆腔粘連＼輸卵管閉塞、不育以及盆腔疼痛遠(yuǎn)期并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)曾被認(rèn)為是急性化膿性盆腔炎的禁忌，認(rèn)為手術(shù)操作尤其是頭低腳高位以及術(shù)中水沖洗會(huì)引起炎癥擴(kuò)散。但隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡在婦科的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。實(shí)踐證明，腹腔鏡手術(shù)加上術(shù)后治療化膿性盆腔炎合理而且有效。腹腔鏡由于切口小，傷口感染的機(jī)會(huì)少，避免了開(kāi)腹手術(shù)傷口感染機(jī)會(huì)增多的危險(xiǎn)［4］。我院采用腹腔鏡下膿腫切開(kāi)、抽吸膿液、或膿腫切除、清理炎碎片、大量液體或抗生素液沖洗膿腔及盆腔，加上術(shù)后可進(jìn)行腹腔引流，有利于炎癥細(xì)胞及病菌的消除。本組11例患者經(jīng)腹腔鏡治療后無(wú)l例出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散，且術(shù)前的癥狀、體征術(shù)后很快消失，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 卵巢妊娠、卵泡破裂或卵巢黃體破裂 處理相對(duì)簡(jiǎn)單，破裂出血處電凝止血即可奏效。

3.4 卵巢囊腫 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的鏡下處理應(yīng)根據(jù)腫物的性質(zhì)和有無(wú)組織壞死而定。如果是單純囊腫或生理性囊腫并無(wú)壞死，可在鏡下復(fù)位對(duì)囊腫進(jìn)行剝除，剝離面電凝止血，如有明顯壞死則應(yīng)行附件切除。本組2例因扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，腫物表面出現(xiàn)紫黑壞死，故行附件切除。

3.5 子宮內(nèi)膜異位囊腫 有20%～40%自發(fā)破裂，與周圍形成粘連瘢痕，破裂后具有生長(zhǎng)機(jī)能的內(nèi)膜組織可在盆腹腔種植，形成新病灶，如能及時(shí)診治，可以中斷這個(gè)惡性循環(huán)，減少粘連，緩解疾病。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，腹腔組織被染成咖啡色，給予徹底沖洗并剝除囊腫壁，術(shù)后藥物鞏固治療了6個(gè)月，效果良好。

3.6 腹腔鏡手術(shù)的安全性 在腹腔鏡手術(shù)治療婦科急腹癥的安全性方面，腹腔鏡手術(shù)原則與開(kāi)腹手術(shù)相同，但因鏡下手術(shù)條件不同，其操作方法要求也不一樣。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)人員配合的默契程度提高，婦科急腹癥腹腔鏡下治療是安全有效的。

表1 婦科急腹癥手術(shù)方式（例）

婦科急腹癥種類多，診斷困難，腹腔鏡的應(yīng)用為早期診斷和治療提供了可能性［5］。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)探頭傳送的視頻信號(hào)可以讓手術(shù)中的視野更加開(kāi)闊和清楚，并能仔細(xì)觀察腹腔各臟器形態(tài)改變和病灶的范圍，為進(jìn)一步的診斷提供了重要的參考。腹腔鏡治療屬于微創(chuàng)治療方法，手術(shù)成功率高，與傳統(tǒng)治療相比具有患者痛苦小，術(shù)后短期內(nèi)即可恢復(fù)健康、住院時(shí)間短等突出的優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，隨著腹腔鏡設(shè)備的逐步完善和技術(shù)的普及，醫(yī)師手術(shù)技能的不斷提高，使用腹腔鏡手術(shù)治療婦科急腹癥將成為主要的手術(shù)方法。

［1］冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）：204

［2］中華婦產(chǎn)科雜志編委.婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32（5）：33

［3］羅麗莉，左緒磊.異位妊娠大出血的腹腔鏡手術(shù)處理［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，7（3）：50

［4］郎景和，冷金華.2002婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：67

［5］季振綱，張善艷，楊志奇，等.腹腔鏡在不明原因急腹癥診治中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（4）：198

(本文編輯 遲東英）