陸葉，宋佳賢，朱建，卞葉萍，童嘉毅，馮毅

(1．東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 江陰 214400;2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210009)

猝死(sudden unexpected natural death)是由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡。心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是由于心臟原因所致的突然的意外的死亡，通常認(rèn)為從急性癥狀出現(xiàn)到死亡的時(shí)間為24 h［1］，其特點(diǎn)為自然、突然性和難以預(yù)期。各種心臟疾病均有SCD發(fā)生的可能，最常見的病因?yàn)楣谛牟?。?jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年心臟性猝死人數(shù)為20萬～45萬，日本每年的心臟性猝死率也高達(dá)1/2 000～1/1 000。目前，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，而根據(jù)最新調(diào)查結(jié)果SCD發(fā)生率為41．84例/10萬人。蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，同時(shí)冠心病和SCD發(fā)病率也在逐年升高，目前缺乏對(duì)該地區(qū)SCD危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)分析。因此，本研究采取回顧性分析方法對(duì)蘇南地區(qū)部分醫(yī)院心臟性猝死患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在對(duì)SCD的早期認(rèn)識(shí)和干預(yù)起指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1． 1 一般資料

資料來源于2006年4月至2011年4月蘇南地區(qū)部分醫(yī)院心臟性猝死患者。

1． 2 研究指標(biāo)

患者的一般情況，既往病史，猝死誘發(fā)因素、先兆、發(fā)生時(shí)間，輔助檢查結(jié)果。

1． 3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．3.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 由于心臟原因引起的無法預(yù)料的急性癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)的死亡，以前可有或無心臟病史。

1．3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有其他明確依據(jù)死亡患者，如創(chuàng)傷、自殺、暴力、腦血管意外等;(2)患有已知終末疾病，如晚期癌癥、尿毒癥、其他特定疾病等。

1． 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2． 1 SCD患者的性別、年齡分布

104例SCD患者中男63例，女41例，男女比例為1.54∶1，男性偏多。60歲以上的老年人發(fā)生SCD的最多。見表1。

表1 SCD患者性別、年齡分布 例

2． 2 SCD 病因

本組104例SCD患者中最常見基礎(chǔ)病因是冠心病(59例，占56.73%)、高血壓病(20例，占19.23%)、糖尿病(6例，占5.77%)，其次為心肌病(10例)、瓣膜病(4例)、心肌炎(4例)及先天性心臟病(1例)。其中冠心病多見于中、老年患者，心肌炎多見于40歲以下青年患者。病因與年齡分布見表2。

表2 SCD病因與年齡分布情況

2． 3 SCD誘發(fā)因素、先兆、發(fā)生時(shí)間

在104例SCD患者中，56例具有明確外在誘因，包括飲酒、飽餐、情緒激動(dòng)、驚恐、排便用力、運(yùn)動(dòng)及過度勞累等;27例有明顯內(nèi)在誘因，包括低鉀血癥、腎功能不全、酸中毒、藥物不良反應(yīng)或中毒等;其他21例無明顯誘因。有吸煙史者45例。從急性癥狀出現(xiàn)到死亡30 min以內(nèi)者30例。猝死前先兆:胸悶、胸痛54例，心悸、氣急有 32例，無明顯先兆18例。發(fā)生在冬春季68例(占65.38%)，發(fā)生于上午06:00～12:00 56例(占53.85%)。

2． 4 SCD發(fā)生的其他相關(guān)因素

本組104例SCD患者中，行心電圖檢查者90例，均顯示異常，其中室性心律失常(包括室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng))85例(94.44%);另外5例提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動(dòng)過緩3例。患者心功能Ⅳ級(jí)30例(28.85%)，心功能Ⅲ級(jí)34例(32.69%)，心功能Ⅱ級(jí)27例(25.96%)，心功能Ⅰ級(jí)13例(12.50%);心臟擴(kuò)大者65例(62.50%);EF值明顯降低40例(占38.46%)。

在血脂、血鉀指標(biāo)中，測(cè)定血總膽固醇者97例，升高26例(26.80%)，甘油三酯升高24例(24.74%)。血清鉀低于 3.5 mmol·L－1有 30 例(28.85%)，高于5.5 mmol·L－1有 3 例(2.88%)。

3 討 論

研究認(rèn)為，SCD的發(fā)病年老者明顯多于年輕者，男性多于女性，冠心病是SCD最常見病因。心肌缺血是冠心病患者尤其既往無心肌梗死患者發(fā)生SCD最主要原因。在本組研究中SCD患者60歲以上占73.08%。老年人機(jī)體的儲(chǔ)備能力和應(yīng)激能力均有不同程度的退化，出現(xiàn)一系列特殊的生理病理變化，易發(fā)生猝死。同時(shí)，由于老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌供血不足，供應(yīng)心肌能量線粒體減少，膜電位受損，傳導(dǎo)系統(tǒng)常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，缺血心肌之間及與健康心肌間因復(fù)極不同步易形成折返;此外缺血區(qū)心肌細(xì)胞發(fā)生再灌注損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，容易誘發(fā)后除極和導(dǎo)致興奮、收縮脫偶聯(lián)［1］。

本研究證實(shí)，SCD最主要的原發(fā)疾病有冠心病、高血壓病和糖尿病。冠心病導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死和惡性心律失常等都是SCD直接原因。高血壓病控制不佳則產(chǎn)生左室肥厚，而左室肥厚是發(fā)生惡性心律失常的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死及猝死的幾率也高于非糖尿病患者。糖尿病患者若血糖控制不佳，可通過多元醇旁路、神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白非酶糖基化作用及神經(jīng)內(nèi)微血管病變致局部缺血、缺氧等綜合途徑，導(dǎo)致心自主神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)受損，使心率變異率降低，而心率變異率降低是發(fā)生 SCD的重要預(yù)測(cè)因子［2］。另外，研究表明吸煙患者發(fā)生猝死概率是非吸煙者3倍，本研究結(jié)果與此相符。長(zhǎng)期吸煙增加血小板黏附性，煙草中的尼古丁會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，降低室顫閾，嚴(yán)重者可誘發(fā)SCD。因此，對(duì)高血壓等原發(fā)病的處理是預(yù)防SCD發(fā)生的根本措施。

在SCD的各種誘發(fā)危險(xiǎn)因素中，目前公認(rèn)心臟擴(kuò)大、心衰和惡性心律失常等是最關(guān)注的幾個(gè)方面。本組病例中，SCD患者心功能Ⅲ～Ⅳ有 64例，占61.54%。各種器質(zhì)性心臟病使心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心臟機(jī)械功能發(fā)生障礙時(shí)，極易發(fā)生心臟電活動(dòng)紊亂，臨床上表現(xiàn)為各種致命性心律失常。本研究結(jié)果顯示，室性心律失常是SCD主要危險(xiǎn)因素之一。心悸、暈厥前兆(頭昏頭暈、乏力、虛脫、黑蒙)和暈厥是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，提示惡性心律失常伴有低血壓和組織灌注不足，如不及時(shí)處理可能導(dǎo)致休克或心臟驟停［3］。本組病例行心電圖檢查者90例，其中發(fā)現(xiàn)室性心律失常，包括室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等多達(dá)85例(94.44%)。有研究表明，致命性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的發(fā)生與室性早搏有密切關(guān)系，尤其是頻發(fā)和(或)復(fù)發(fā)的室性早搏，更具有臨床意義［4］。因此在早期預(yù)防SCD過程中，密切觀察和及時(shí)有效處理室早、室速，將有助阻斷SCD發(fā)生。SCD危險(xiǎn)因素中不可忽視電解質(zhì)的異常。本組血清鉀低于3.5 mmol·L－1有30 例，占 28.85%;升高者占 2.88%。低血鉀能使心肌細(xì)胞自律性增高，傳導(dǎo)性降低，興奮性增高［5］，低鉀能使缺血心肌復(fù)極不同步，形成局部折返，導(dǎo)致室速，局部自律性增高易導(dǎo)致室顫發(fā)作。血鉀升高對(duì)心肌電生理影響表現(xiàn)為自律性降低，興奮性為先升高后降低至消失，傳導(dǎo)性降低。由于傳導(dǎo)性下降易誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

另外，外在誘發(fā)因素如飲酒、飽餐、情緒激動(dòng)、排便用力等也會(huì)誘導(dǎo)交感興奮，血漿兒茶酚胺濃度升高，心肌耗氧量增加，甚至引起致命性心律失常、心跳驟停。在預(yù)防SCD發(fā)生的措施中，應(yīng)注重時(shí)間因素。本組病例中SCD發(fā)生時(shí)間以冬春季多發(fā)，一天中以上午06:00～12:00多見，與既往報(bào)道結(jié)果相似。

上述這些環(huán)節(jié)是早期防治SCD發(fā)生中不可忽視的細(xì)節(jié)。蘇南地區(qū)社會(huì)發(fā)展比較快，冠心病和SCD的發(fā)生率也在增高，不斷總結(jié)分析SCD危險(xiǎn)因素，并指導(dǎo)臨床SCD的早期干預(yù)顯得尤為重要。

［1］拓西平．老年心臟性猝死發(fā)病機(jī)制初探［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(6):365-367．

［2］La ROVERE M T，PINNA G D，MAESTRI R，et al．Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients［J］．Circulation，2003，107(4):565-570．

［3］張新超，王珺．室性心律失常的治療和心臟性猝死的預(yù)防—ACC AHA ESC指南解讀［J］．世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007，(4)2:1817-1822．

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